JOURNAL READING

The Relationship Between Primary Cesarean Delivery Skin Incision Type And
Wound Complications In Women With Morbid Obesity

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter Umum

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing : dr. Gede Sri Dhyana, Sp.OG

Disusun Oleh :
Jonathan Eko A S.Ked
J500100002

BAGIAN ILMU KESEHATAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD KABUPATEN SUKOHARJO

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014
 JOURNAL READING
The relationship between primary cesarean delivery skin incision type and wound
complications in women with morbid obesity

Oleh :

Jonathan Eko A J500100002

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Pada Desember 2014

Pembimbing

dr. Gede Sri Dhyana, Sp. OG (................................)

Dipresentasikan di Hadapan

dr. Gede Sri Dhyana, Sp. OG (................................)

Disahkan Oleh Ka Profesi :

dr. Dona Dewi Nirlawati (.................................)

BAGIAN ILMU KESEHATAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD KABUPATEN SUKOHARJO

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014
 Hubungan Antara Insisi Kulit Pada Kelahiran Cesar Primrer Dan Komplikasi
Luka Pada Wanita Dengan Obesitas Morbid

Abstrak

Tujuan: Untuk mengevaluasi hubungan antara insisi kulit, transversal atau

vertical, dan berkembangnya komplikasi luka pada wanita dengan obesitas morbid
yang membutuhkan kelahiran sesar (CD) primer

Metode: Wanita obes (indeks massa tubuh > 40 kg / m2) yang menjalani primer
CD di kehamilan > 24 minggu dianalisa dalam analisis sekunder dari data di
berbagai multicenter. Karakteristik klinis dan hasil dibandingkan antara wanita
yang memiliki insisi transversal dengan vertikal. Hasil utamanya adalah
komplikasi lukanya (infection, seroma, hematoma, evisceration, fascial
dehiscence) dan hasil maternal (transfusion, hysterectomy, organ injury,
coagulopathy, thromboembolic event, pulmonary edema, death). Analisis regresi
logistik multivariabel dilakukan untuk menyesuaikan terhadap faktor perancu.

Hasil: Dari 3200 wanita didapatkan 2603 (81%) dengan insisi traversal, dan 597
(19%) dengan insisi vertikal. Insisi kulit vertikal berhubungan dengan resiko
rendah terhadap komplikasi (odds ratio, 0.32; 95% confidence interval, 0.17-0.62
; P<.001) tetapi tidak untuk hasil maternal (odds ratio, 0.72; 95% confidence
interval, 0.41-1.25; P = 24).

Kesimpulan: Pada wanita obes yang menjalani kelahiran cesar (CD) primer. insisi
kulit vertikal dikaitkan dengan tingkat komplikasi lukanya yang lebih rendah.
Karena bias seleksi yang terkait dengan pemanfaatan jenis sayatan kulit dan sifat
pengamatan penelitian ini, uji coba randomized controlled trial diperlukan untuk
menjawab pertanyaan klinis ini.
Kata kunci: kelahiran cesar, obesitas morbid, obesitas, insisi kulit, komplikasi luka
Pendahuluan
 Kelahiran sesar (CD) adalah prosedur bedah umumyang bertanggung
jawab atas 31,3% dari kelahiran AS pada tahun 2011. Hal ini (CD) meningkat
hampir 60% dari tahun 1996 sampai 2009. Selain itu, pravelensi obesitas pada
orang dewasa cukup tinggi , 36% dari populasi di Amerika Serikat pada tahun
2009 sampai 2010. sebuah systematic review dari 11 penelitian cohort melaporkan
bahwa risiko CD meningkat sebesar 50% pada wanita dengan indeks massa tubuh
(BMI) 30-35 kg/m2 dan risiko lebih dari dua kali lipat pada wanita dengan BMI>
35 kg/m2 dibandingkan untuk wanita dengan BMI normal. Frekuensi dari
komplikasi luka setelah CD berkisar 3-17%. Namun, pada wanita dengan obesitas
morbid sebesar 30%. Akhirnya, komplikasi lukan merupakan beban bagi pasien,
keluarganya, dan sistem perawatan kesehatan. 1 studi memperkirakan bahwa total
biaya tambahan untuk perawatan luka komplikasi rata-rata $ 3.000.
Tidak ada uji klinis acak yang membandingkan risiko dan manfaat dari
jenis insisi kulit (vertikal dan transversal) untuk kelahiran cesar pada wanita
dengan obesitas. Praktek saat ini sebagian besar didasarkan pada ahli bedah atau
preferensi kelembagaan. Untuk alasan estetika dan nyeri pasca operasi, insisi
transversal umumnya disukai untuk wanita berat badan normal menjalani
kelahiran cesar yang tidak darurat. Namun, jenis insisi kulit yang optimal untuk
wanita obes morbidly tidak diketahui. Dengan insisi transversal, ada kekhawatiran
untuk penyembuhan luka yang buruk karena insisi yang ditutupi oleh panniculus
besar dengan eksposur yang lebih besar terhadap mikroba dan tekanan oksigen
rendah.
Sebaliknya, insisi vertikal secara teoritis proses penyembuhannya buruk
karena di sisi lain, insisinya panjang, lapisan subkutan lebih dalam dan karena
tegangan luka lebih.
Tujuan dari studi kami adalah untuk menentukan jenis insisi kulit
dikaitkan dengan tingkat komplikasi luka yang lebih rendah pada obese morbidly
menjalani kelahiran cesar primer.

Metode
 Penelitian diselenggarakan dari tahun 1999 sampai 2002 di 19 center
pendidikan. Analisis kami terfokus pada kelompok wanita obese morbidly (BMI
40 kg/m2) dengan usia kehamilan 24 minggu yang dengan CD primer. Kriteria
eksklusi adalah bayi lahir mati dan tidak diketahui jenis sayatan kulit.
Karakteristik klinis dan hasil dibandingkan antara wanita dengan insisi transversal
dengan insisi kulit vertikal.
Tenaga kerja dan pengiriman catatan atau database di setiap center
pendidikan berpartisipasi diolah setiap hari untuk mengidentifikasi semua kasus.
Perawat penelitian yang terlatih yang tidak buta dengan cara persalinan meninjau
catatan medis untuk setiap wanita dan bayi.
Data demografi, rincian sejarah obstetrik, dan informasi tentang
intrapartum dan postpartum sampai saat dikeluarkan sampai postpartum 6 minggu
tercatat. Emergency room dan catatan rawat jalan tidak di riview. Jika pasien
diketahui telah diterima kembali di fasilitas luar, upaya yang dilakukan untuk
memperoleh catatan-catatan untuk diperiksa. Data neonatal dikumpulkan hingga
120 hari setelah pulang dari rumah sakit.
Definisi yang seragam dibentuk pada rancangan penelitian. Definisi yang
sama diikuti di 19. Data BMI diperoleh sebagaimana BMI sebelum hamil serta
BMI saat melahirkan. Untuk tujuan penelitian kami, BMI pada persalinan
digunakan untuk kriteria inklusi dan analisis statistik. Daftar indikasi untuk CD,
serta jenis dan deskripsi insisi kulit, ditentukan pada rancangan penelitian.
Variabel komplikasi maternal dari komplikasi infeksi didefinisikan dengan baik
sebelum pengumpulan data.

Hasil Dan Pembahasan

Hasil utama komplikasi luka berupa: infection, seroma, hematoma,
pengeluaran isi luka, dan dehiscence fasial. Hasil sekunder termasuk komplikasi
maternal: transfusi darah, histerektomi, cedera organ, koagulopati, kejadian
tromboemboli, edema paru, dan kematian. Lamanya operasi, masuk maternal
ICU, dan cedera organ termasuk cystotomy, cedera usus, serta cedera ureter juga
dievaluasi.
Analisis Statistik
Analisis statistik dilakukan dengan software (SPSS, version 20.0; IBM
Corp, Armonk, NY). Demografi Kesehatan Ibu, karakteristik klinis, dan hasil
digambarkan dan dibandingkan antara kelompok penelitian (transverse skin
incision vs vertical skin incision) menggunakan x2, uji t test, dan uji Mann
Whitney U yang sesuai. Analisis multivariat dilakukan dengan menggunakan
regresi logistik untuk pengembangan komplikasi luka, hasil maternal yang
merugikan, dan insisi kulit vertikal. Model ini dibangun dengan menggunakan
variabel independent dengan signifikansi klinis atau orang-orang yang memiliki P
<0,25 perbandingan univariat. Nominal nilai P 2-sided dilaporkan dengan
signifikansi statistik didefinisikan sebagai P <.05. Penelitian ini telah disampaikan
kepada University of Texas Institutional Review Board dan dianggap bebas.

Hasil
Sebanyak 3200 wanita memenuhi kriteria penelitian: 2603 (81%) dengan
insisi transversal dan 597 (19%) dengan insisi vertikal. Tabel 1 membandingkan
karakteristik demografi dan klinis antara perempuan berdasarkan jenis insisi
kulit. Setelah penyesuaian terhadap faktor perancu dengan analisis regresi logistik,
faktor yang terkait dengan kinerja insisi kulit vertikal yang sama (adjusted odds
ratio [aOR], 1.16; 95% confidence interval [CI], 1.09-1.25; P <.001), ras kulit
hitam (aOR, 1.24; 95% CI, 1.03-1.51; P = 0.03), BMI maternal (aOR, 1.06; 95%
CI, 1.04-1.08; P < .001), low transverse hysterotomy (aOR, 4.46; 95% CI, 3.21-
6.20; P < .001), dan CD emergent (aOR, 0.49; 95% CI, 0.39-0.62, P < .001).
 Tabel. 1
Tabel 2 membandingkan frekuensi komplikasi berdasarkan jenis insisi
kulit. Perbandingan univariat menunjukkan bahwa wanita dengan insisi kulit
vertikal memiliki tingkat lebih tinggi dari komplikasi luka, hasil maternal yang
merugikan, endometritis, histerektomi, dan masuk maternal ICU.

Tabel. 2
Tabel 3 menjelaskan hasil analisis multivariabel untuk pengembangan
komplikasi luka. Berbeda dengan temuan dalam analisis univariat, setelah
penyesuaian terhadap faktor perancu, insisi kulit vertikal dikaitkan dengan
rendahnya risiko komplikasi luka (aOR, 0.32; 95% CI, 0.17-0.62; P = .004).
Faktor-faktor lain yang secara independen berhubungan dengan komplikasi luka
adalah usia maternal, ras non-putih, maternal BMI, dan skor American Society of
Anesthesiologist (Tabel 3). Sebuah analisis regresi logistik yang terpisah
dilakukan yang menunjukkan bahwa insisi kulit vertikal tidak terkait dengan
pengembangan hasil maternal komposit yang merugikan (aOR, 0.72; 95% CI,
0.41-1.25; P = .24).
Mayoritas komplikasi luka adalah akibat infeksi, seromas, dan hematoma
dibandingkan dengan kondisi yang lebih serius seperti dehisensi fascial atau
pengeluaran isi. Untuk menilai apakah jenis insisi kulit dikaitkan dengan
komplikasi luka yang lebih serius, kami melakukan analisis regresi logistik lain.
Untuk menilai apakah jenis sayatan kulit dikaitkan dengan komplikasi luka yang
lebih serius, kami melakukan analisis regresi logistik lain. Tidak ada hubungan
antara jenis insisi kulit dan perkembangan fascial dehisensi atau pengeluaran isi.

Tabel.3
Diskusi
Sejauh pengetahuan kami, ini adalah studi terbesar mengevaluasi
hubungan antara jenis insisi kulit dan komplikasi luka setelah CD. Temuan kunci
dari penelitian kami adalah sebagai berikut: (1) dibandingkan univariat, ada
tingkat yang lebih tinggi komplikasi luka pada kelompok sayatan kulit vertikal;
(2) setelah analisis regresi logistik multivariabel, insisi kulit vertikal sebenarnya
berhubungan dengan rendahnya risiko komplikasi luka; dan
(3) perbedaan ini kemungkinan besar disebabkan oleh bias seleksi.
Mengingat perbedaan karakteristik wanita yang memiliki insisi vertikal, ahli
bedah mungkin memilih ini berdasarkan faktor-faktor yang dipilih (yaitu, diabetes
maternal, perlu untuk CD emergency, direncanakan nonlower - segmen CD); ada
juga perbedaan center di mana praktik-praktik institusional dapat mendorong
lebih sering menggunakan insisi vertikal untuk kelompok pasien ini. Sayangnya,
karena sifat registry penelitian ini, kami tidak dapat menilai perbedaan pada center
pendidkan dalam analisis kami.
Ada 4 penelitian yang mengevaluasi jenis insisi kulit dan komplikasi luka
pada kelahiran cesar. Ada 4 penelitian yang mengevaluasi jenis insisi kulit dan
komplikasi CD luka. Tiga adalah studi retrospektif adalah penelitian observasional
prospektif, dengan ukuran sampel mulai 69-239 pasien. Tiga dari 4 studi tidak
menemukan signifikansi Jenis insisi kulit terhadap tingkat komplikasi luka, satu
diantaranya ditemukan bahwa insisi kulit vertikal berhubungan dengan resiko
komplikasi lebih besar.
Penelitian Alanis et al membuktikan perbandingan paling relevan dengan
penelitian ini karena desain penelitian serupa. Tujuannya adalah untuk
mengidentifikasi prediktor dari morbiditas CD yang berhubungan dengan obesitas
massiv. Penelitian tersebut penelitian retrospektif adri 194 wanita dengan obes
morbidly (BMI 50 kg/m2) yang menjalani CD. Tingkat komplikasi luka secara
keseluruhan adalah 30 %, dari 90 % gangguan pada luka tersebut. Hanya drain
subkutan dan merokok ditemukan seacara independent berhubungan dengan
komplikasi luka. Insisi kulit vertikal tidak ditemukan terkait dengan komplikasi
luka dalam analisis multivariat dengan (OR,3.4; 95% CI, 0.65-17.20) atau tanpa
(OR, 1.4; 95% CI, 0.62-3.26) drain subkutan.
Kekuatan penelitian kami meliputi jumlah perempuan yang diteliti (n =
3200), yang secara substansial lebih besar dari penelitian lain dalam literatur saat
ini, yang membuat temuan lebih berpotensi diterapkan pada populasi yang
beragam. Selain itu, kami melakukan analisis regresi logistik, yang
memungkinkan kita untuk menyesuaikan beberapa bias seleksi dan faktor
perancu.
Keterbatasan penelitian kami meliputi observational nature keterbatasan
dalam analisis registri berbasis: data dikumpulkan sebelum kami menentukan
pertanyaan penelitian kami, dan karena itu, tidak semua data yang mungkin
mempengaruhi hasil yang tersedia dipercaya dalam registri, seperti penutupan
insisi subkutan, teknik penutupan kulit, nilai-nilai hemoglobin sebelum operasi,
dan catatan rawat jalan postpartum.
Kedua adalah keterbatasan yang signifikan dari database kami: kurangnya
catatan dan ulasan pasien postpartum tidak diragukan lagi mengarah ke tingkat
komplikasi palsu pada populasi yang beresiko ini. Tingkat komplikasi dilaporkan
hingga 30 % pada obes morbidly. Sementara tinkat komplikasi komposit luka
kami hana 2,1%.
Perubahan dalam praktek sejak saat pengumpulan data juga dapat
mempengaruhi pentingnya temuan kami. Antibiotik profilaksis pada bedah cecar
berbeda pada seiap center dari dosis standart dosis sesuai rentang BMI. Selain itu,
antibiotik profilaksis pemilihan waktu telah berkembang setelah klem kabel
sebelum insisi kulit, yang secara teori dapat mengubah tingkat infeksi. Ada juga
perubahan dari pemasangan drain profilaksis, sebagai bukti telah tepasang drain
sebagai pencegahan komplikasi luka. Keterbatasan lainnya termasuk kurangnya
protokol yang didefinisikan tentang jenis insisi yang akan digunakan untuk
pasien tertentu, dan kenyataannya beberapa center memiliki efek yang kita tidak
dapat ukur karena hasil yang dimiliki oleh center tidak dijelaskan kalam kumplan
data. Secara ringkas, temuan kami menekankan perlunya randomized clinical trial
secara acak untuk menjawab pertanyaan klinis yang penting ini. Peningkatan
tingkat bedah caesar, kenaikan tingkat obesitas, sifat multifaktorial komplikasi
luka, dan beban komplikasi luka pada pasien dan sistem perawatan kesehatan
menekankan pentingnya studi tersebut.