FORMULIR PENDAFTARAN FUNGSIONARIS

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS TEKNIK

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
2017
1. Nama :
2. NIM :
3. Jurusan/Prodi :
4. Angkatan :
5. Tempat Tanggal Lahir :
6. Alamat :
7. IPK :
8. No. HP :
9. Keahlian yang dimiliki :
10. Pengalaman organisasi :

No Organisasi Jabatan Periode

11. Pengalaman Kepanitiaan :

No Kepanitiaan Jabatan Tahun

12. Prestasi yang pernah diraih :

a. .........
b. .

13. Motivasi masuk BEM FT 2017:

14. Usulan Program untuk BEM FT 2017 :

a. .
b. .

15. Komitmen jika diterima menjadi Fungsionaris BEM FT Unesa 2017

Tulis Komitmen Anda :

Foto 3x4

Surabaya, Maret 2017

( )