2.

DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI

27 - ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF

27.2 ANTIHORMON
1 Tamoksifen
Untuk kanker payudara yang hormon dependen
1. tab. 20 mg (sbg. Sitrat) 30 tab / bln 1 Tamofen 20 mg Kalb
2 Tamoxifen Ebewe 20 Ferr
3 Tamoplex Comb
2 Medroksi Progesteron Asetat
Untuk kanker endometrium
1. tab 500 mg 30 tab. / bln 1 Veraplex Comb

27.3 SITOTOKSIK
1 Asparaginase
Untuk leukemia limfoblastik akut
1. serb. inj. 10.000 IU/vial 1 Leunase Isph

2 Bleomisin
Untuk squamous cell carcinoma pada daerah
kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis,
testis, kulit, paru, glioma, limfoma malignum,
plerodesis

1. serb. inj. 15 mg/amp.(sbg. Sulfat) 1 Blenamax Comb

2 Bleocin Kalb
3 Dakarbazin
Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma
dan penyakit Hodgkin
1. serb. inj. 200 mg/vial 20 ml. amp. 1 Dacarbazin Medac Dipa
1 Dacarbazin DBL Temp

4 Doksorubisin Dosis kumulatif

maksimum (seumur
hidup): 500 mg/m 2
1. serb.inj. 10 mg/vial (HCl) 1 Doxorubicin Actavis Acta
2 Adricin Nove

63
 2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI

4 Doksorubisin 2 Doksorubisin Ebewe Ferr

1. serb.inj. 10 mg/vial (HCl) 2 Doxorubicine Kalbe Kalb
2 Doxorubin, RTUS Comb

2. serb.inj. 50 mg/vial (HCl) 1 Doxorubicin Actavis Acta

2 Doksorubisin Ebewe Ferr
3 Adricin Nove
3 Doxorubicine Kalbe Kalb
3 Doxorubin, RTUS Comb

5 Etoposid
Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell
100 mg/m/hr
tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma
selama 3 hari
dan limfoma maligna

1. inj. 20 mg/ml, amp @ 5 ml. 1 Etoposide Ebewe Ferr

1 Etopul Nove
1 Posyd RTUS Comb

6 Fluorourasil
1000 mg/m 2/hari
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna,
selama seminggu
payudara, leher rahim dan kanker serviks

1. inj. 250 mg/vial 1 5-Fluorouracil Ebewe Ferr

1 Curacil Kalb

2. inj. 500 mg/vial 1 5-Fluorouracil Ebewe Ferr

1 Curacil Kalb
1 Fluracedyl RTUS Comb

64
 2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI

7 Kalsium Folinat
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan
memperkuat efek 5-fluorourasil.
1. tab. 15 mg 1 Rescuvolin Comb

2. inj. 50 mg/ml, vial 1 Calcium Folinat Ferr

Ebewe
1 Leucovorin Kalbe Kalb
1 Rescovulin RTUS Comb

8 Metotreksat
Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks,
payudara, osteosarkoma, neuroblastoma,
retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, 12 ribu mg/m/hr
limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sbg
imunosupresan

1. tab. 2,5 mg (sbg. garam Na) 1 Emthexate RTUS Comb

Untuk nyeri sendi/artritis 1 Methotreksat Ebewe Ferr

2.serb.inj. 5 mg/ 2 ml, vial 1 Emthexate RTUS Comb

(sbg.garam Na) 1 Methotreksat Ebewe Ferr

65
 2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI

8 Metotreksat
1. serb.inj. 50 mg/ 2 ml, vial
1 Emthexate, RTUS Comb
1 Methotrexate Kalbe Kalb

9 Siklofosfamid
Untuk kanker payudara, limfoma malignum,
leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan
sebagai imunosupresan
1. tab.salut 50 mg 1 Cyclophosphamide Kalb
Kalbe

750 mg/m 2
2. serb. Inj. 200 mg/vial 1 Cyclovid Nove
1 Endoxan Tmin

3. serb. inj. 500 mg/vial 1 Cyclovid Nove

1 Endoxan Tmin

4. serb.inj.1000 mg/vial 1 Cyclophosphamide Kalb

Kalbe
1 Cyclovid Nove
1 Endoxan Tmin

10 Cisplatin infus i.v 100 mg/m2/hr

dosis tunggal 20
mg/m2/hr 5 hari berturut-
turut
1. serb. inj. 10 mg/vial 1 Sinplatin Acta
2 Cisplatin Kalb
2 Cisplatin Ebewe Ferr
2 Platosin, RTUS Comb

2. serb. inj. 50 mg/vial 1 Sinplatin Acta

2 Cisplatin Ebewe Ferr
3 Platosin, RTUS Comb
4 Cisplatin Kalb
4 Unistin Nove

66
 2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI

11 Citarabin
Untuk leukemia akut dan limfoma maligna 2000 mg/m 2/hr selama 3
hari berturut-turut
1. serb. inj.100 mg/vial 1 Alexan Ferr

2. serb. Inj.500 mg/10 ml 1 Alexan Ferr

3. serb. Inj.1000 mg. 1 Cytarabin Temp

12 Vinblastin
Untuk limfoma malignum, kanker testis stadium 10mg/m 2/hari selama 1
lanjut (termasuk germ cells carcinoma) dan hari
kanker kandung kemih
1. serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat) 1 Vinblastin Temp
2 Vinblastine RTUS Comb
13 Vinkristin
Untuk leukemia, limfoma maligna,
rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma. 1,2 mg/m 2 setiap 5 hari

1. serb. inj.1 mg/vial (sbg. Sulfat) 1 Vincristine DBL Temp

2 Vincristine Kalbe Kalb
2 Vincristine RTUS Comb

2. serb. inj.2 mg/vial 1 Vincristine DBL Temp

2 Vincristine Kalbe Kalb
2 Vincristine RTUS Comb

14 Carboplatin *)
Untuk kanker kepala dan leher, payudara, Tergantung AUC (Area
ovarium, endometrium, neuroblastoma dan paru Under the Curve)
1. inj. 50 mg/5 ml. 1 Carboplatin Ebewe Ferr

2. inj. 150 mg/15 ml. 1 Actoplatin Acta

2 Carboplatine Temp

67
 2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI

14 Carboplatin *)
Untuk kanker kepala dan leher, payudara, Tergantung AUC (Area
ovarium, endometrium, neuroblastoma dan paru Under the Curve)
2. inj. 150 mg/15 ml. 3 Carboplatin Ebewe Ferr
3 Carboplatin Kalbe Kalb
3 Carbosin RTUS Comb

3. inj. 450 mg/45 ml. 1 Carboplatine DBL Temp

2 Actoplatin Acta
3 Carboplatin Ebewe Ferr
4 Carboplatin Kalbe Kalb
4 Carbosin RTUS Comb

15 Epirubicin *) dosis kumulatif maks

750 mg/m 2
1. serb.inj. 10 mg/vial 1 Epirubicin Ebewe Ferr
1 Epirubicin Kalbe Kalb
1 Farmorubicin Pfiz

2. serb.inj. 50 mg/vial 1 Epirubicin Ebewe Ferr

1 Epirubicin Kalbe Kalb
1 Farmorubicin Pfiz

16 Mitomicin C *)
1. serb.inj. 2 mg / vial, @ 8,5 ml 1 Mitomycin Isph

2. serb.inj. 10 mg/vial 1 Mitomycin Isph

68
 2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI

17 Paclitaxel *)
Untuk kanker kepala dan leher, kanker 175 mg/m 2/kali setiap 3
payudara, kanker ovarium dan kanker minggu
endometrium, kanker paru non small cell,
kanker kandung kemih dan melanoma.

1. inj 30 mg/vial 1 Anzatax Temp

2 Ebetaxel Ferr
2 Paxus Kalb
2 Sindaxel Acta

2. inj 100 mg/vial 1 Sindaxel Acta

2 Ebetaxel Ferr
2 Paxus Kalb

3. inj 300 mg/vial 1 Ebetaxel Ferr

18 Capecitabine *)
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna 2500 mg/m 2/hr selama 2
dan payudara minggu
1. tab 500 mg 1 Xeloda Roch

19 Hidroksi Urea *)
Untuk leukemia granulositik kronik, 40 mg/kgBB/hari selama
trombositosis esensial dan polisitemia vera 30 hari
1. tablet 500 mg 1 Cytodrox Comb
1 Hydroxyurea Medac Dipa

20 Disodium Clodronate Tetrahydrate *)

Untuk hiperkalsemia akibat keganasan dan 1500 mg/hr selama 5 hari
metastase tulang berturut-turut

1. inj. 300 mg/ amp 5 ml 1 Actabone Acta

2 Bonefos Bayr

21 Ifosfamide *)
5000 mg/m2/hr setiap 3
Diberikan bersama mesna
minggu
1. inj. 500 mg/vial 1 Holoxan Tmin

2. inj. 1000 mg/vial 1 Holoxan Tmin

69
 2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI

22 Docetaxel *)
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, 75 mg/m 2 setiap 3
ovarium dan prostat minggu untuk kombinasi.
100 mg/m 2 setiap 3
minggu untuk
monoterapi.
1. inj. 20 mg/vial 1 Brexel Kalb
1 Docetere Ferr
1 Taxotere Aven

2. inj. 80 mg/vial 1 Brexel Kalb

1 Docetere Ferr
1 Taxotere Aven

23 Gemcitabine *)
Untuk kanker pankreas, paru, payudara 1000 mg/m 2/minggu
metastatik, ovarium dan kandung kemih
1. inj. 200 mg/vial 1 Cytogem Ferr
1 Gemzar Elly

2. inj. 1.000 mg/vial 1 Cytogem Ferr

1 Gemzar Elly

24 Vinorelbine *)
Untuk kanker payudara second line dan paru
non small cell
1. inj. 10 mg/vial 1 Navelbine Tmin

25 Anastrozole *)
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan 30 tab/ bln
reseptor estrogen/progesteron positif dengan
status post menopause
1. tab. 1 mg 1 Arimidex Asca

26 Letrozol *)
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan 30 tab/ bln
reseptor estrogen/progesteron positif dengan
status post menopause

70
 2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI

1. tab. 2,5 mg 1 Femara Nova

27 Exemestan *)
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan 30 tab/ bln
reseptor estrogen/progesteron positif dengan
status post menopause
1. tab. 25 mg 1 Aromasin Pfiz

28 Leuprorelin Acetate*)
1. inj 1.88 mg/vial 1 vial/bulan. 1 Tapros 1,88 Take
Untuk endometriosis Maksimal 6 vial/kasus

2. inj.3,75 mg/vial 1 vial/bulan. 1 Endrolin Kalb

Untuk endometriosis Maksimal 6 vial/kasus 2 Tapros 3,75 Take

3. inj 11.25 mg/vial 1vial /3 bln 1 Tapros 3M Take

Untuk kanker prostat (dapat diresepkan oleh
Urolog dengan protokol terapi dari Urolog)

29 Goserelin Acetate*) 1 vial/bulan. Maksimal 6

vial/kasus
1. inj 3.6 mg/vial 1 Zoladex Asca
Untuk endometriosis

2. inj 10.8 mg/vial 1vial /3 bln 1 Zoladex Asca

Untuk kanker prostat (dapat diresepkan oleh
Urolog dengan protokol terapi dari Urolog)

30 Oxaliplatine*)
Untuk kanker saluran cerna 12 x pemberian
1. inj 50 mg 1 Eloxatin 50 Sol Aven
1 Oxaliplatin Actavis Acta

71
 2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI

30 Oxaliplatine*)
Untuk kanker saluran cerna 12 x pemberian
1. inj 50 mg 1 Oxaliplatin ebewe Ferr
1 Oxaliplatin Medac Dipa
1 Rexta Kalb

2. inj 100 mg 1 Eloxatin100 Sol Aven

1 Oxaliplatin Actavis Acta
1 Oxaliplatin ebewe Ferr
1 Oxaliplatin Medac Dipa

31 Irinotecan HCl*)
Untuk kanker saluran cerna
1. inj 40 mg/2ml 1 Campto Pfiz
1 Irnocam Ferr

2. inj 100 mg/5 ml 1 Campto Pfiz

1 Irnocam Ferr

32 Trastuzumab*)
Untuk kanker payudara dengan hasil 8 x pemberian
pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH
positif

1. inj 440 mg/20 ml 1 Herceptin Roch

33 Rituximab.*)
Untuk limfoma malignum dengan hasil 8 x pemberian
pemeriksaan CD20 positif
1. inj. 100 mg / 10 ml. 1 Mabthera Roch

2. inj. 500 mg / 50 ml. 1 Mabthera Roch

72
 2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI

34 Zoledronic Acid *)
Untuk hiperkalsemia akibat keganasan dan
metastase tulang

1. inj. 4mg / 5ml 1 vial/bln 1 Zometa Nova

35 Lapatinib ditosylate*)
Untuk kanker payudara metastase yang tidak
memberikan respon terhadap Trastuzumab
dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2)
positif 3 atau FISH positif

1. tab salut 250 mg 1 Tykerb Glax

36 Cetuximab *)
Hanya untuk kanker kolorektal metastatik
dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type
positif

1. inj 100 mg/vial 12 x pemberian 1 Erbitux Merc

37 Filgrastim*)
Hanya untuk leukopenia berat pasca kemoterapi 1 kali/hari
(leukosit kurang dari 1.000 dan granulosit selama 5 hari
(neutrophil) kurang dari 500).

1. Inj/ Prefilled Syringe 0,3 mg/0,5 ml. 1 Leucogen Kalb

1 Leukokine Nove
1 Neupogen Roch

38 Lenograstim*)
Hanya untuk leukopenia berat pasca kemoterapi 1 kali/hari
(leukosit kurang dari 1.000 dan granulosit selama 5 hari
(neutrophil) kurang dari 500).
1. Injeksi 263 mcg/ml 1 Granocyte Aven

73
 2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE
KELAS NAMA DAGANG
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
TERAPI

39 Eritropoetin-Alfa*)
Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor
3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang
Pelayanan HD

1. Prefilled Syringe 2000 IU@0,5 ml 1 Epotrex Nove

2 Eprex. 2000 John

2. Prefilled Syringe 3000 IU/ml 1 Hemapo 3000 Kalb

40 Eritropoetin- Beta*)
Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor
3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang
Pelayanan HD
1. Prefilled Syringe 2000 IU 1 Recormon Roch

41 Bicalutamide*)
- untuk kanker prostat 30 tablet/bulan
- diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin
Asetat

1. Tab. 50 mg. 1 Casodex Asca

42 Imatinib Mesylat*)
Diindikasikan pada:
- LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan
Kromosom Philadelphia positif atau BCR-Abl
positif.
- GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif

1. tab. 100 mg. 120 tablet/bulan 1 Glivec Nova

43 Bevacizumab*)
Untuk kanker kolorektal metastatik. 12 x pemberian
1. Inj. 100 mg/4 ml. 1 Avastin Roch

74