Malang, 22 Desember 2016

Kepada,
Yth. ................
di - Universitas ................

Dengan Hormat,
Melalui surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : xxxxx
NIM : 00000000000
Kelas : xxxxx
Program Studi : xxx
Fakultas : xxx

Mengajukan izin dan permohonan maaf karena............ keterlambatan atau tidak dapat
mengikuti mata kuliah xxx pada hari xxx, 22 Desember 201x, dikarenakan saya harus
mengikuti xxx maka saya mohon agar Ibu dapat memberikan izin kepada saya. Mengenai
materi kuliah dan tugas yang mungkin akan diberikan, saya siap menerimanya dan akan
berkoordinasi dengan teman yang mengikuti perkuliahan tersebut.

Demikian surat izin ini saya buat agar dapat dimaklumi, dan atas izin yang diberikan saya
ucapkan terima kasih.

Dengan Hormat