SUMPAH/JANJI KARYAWAN

UNTUK MENJAGA RAHASIA MEDIS

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
JABATAN :

ADALAH KARYAWAN RS TK.IV 04.07.01 TEGAL MENYATAKAN

BERJANJI DENGAN MENGANGKAT SUMPAH AKAN MERAHASIAKAN SEGALA
HAL TENTANG INFORMASI MEDIS/ KESEHATAN PASIEN RS .. YANG TERTULIS
DIDALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN YANG SAYA KELOLA.
JANJI KERAHASIAAN INI TETAP AKAN SAYA PEGANG BAIK SELAMA SAYA
MASIH BEKERJA DI RS TK IV 04.07.01 TEGAL, MAUPUN SETELAH SAYA
KELUAR ATAU BERHENTI BEKERJA.

TEGAL, Juni 2016

SAYA YANG BERJANJI

(NAMA JELAS)

SAKSI :

TTD TTD

(NAMA JELAS) (NAMA JELAS)

 LAFAL SUMPAH JABATAN PENGELOLA REKAM MEDIS

DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA AKAN MERAHASIAKAN SEGALA

SESUATU HAL TENTANG INFORMASI MEDIS/KESEHATAN PASIEN YANG
TERTULIS DALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN YANG SAYA KELOLA.
SAYA AKAN MENJAGA RAHASIA MEDIS PASIEN BAIK SELAMA SAYA BEKERJA
DI RUMAH SAKIT TK.IV 04.07.01 TEGAL MAUPUN SETELAH SAYA BERHENTI
ATAU KELUAR DARI RUMAH SAKIT TK.IV 04.07.01 TEGAL.
 BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN
PENGELOLA REKAM MEDIS

PADA HARI INI TANGGAL . TAHUN 2016, SAYA DIREKTUR

RUMAH SAKIT TK.IV 04.07.01 TEGAL, TELAH MENGAMBIL SUMPAH JABATAN
PARA PENGELOLA BERKAS REKAM MEDIS RS TK.IV 04.07.01 TEGAL UNTUK
MENJAGA KERAHASIAAN DARI SEMUA INFORMASI MEDIS/KESEHATAN YANG
TERTULIS DALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN.
PENGAMBILAN SUMPAH DILAKUKAN SECARA ISLAM DAN DIHADIRI OLEH
BEBERAPA ORANG SAKSI.

Tegal, .2016

DIREKTUR RS .

TTD

(NAMA JELAS)

SAKSI SAKSI :

TTD TTD TTD

(NAMA JELAS) (NAMA JELAS) (NAMA JELAS)