TELAAH ASESMEN PASIEN (AP) / Assessment of Patients (AOP)

Keterangan:

Lembar ini terdiri atas 5 kolom. Kolom 1 untuk EP, kolom 2 untuk dokumen yang harus disediakan RS, kolom 3
agar diisi dengan tanda (+) bila dokumennya ada serta tanda (-) jika dokumen tersebut tidak ada, kolom 4
berisi pertanyaan atau pernyataan yang skor nya agar diisikan menurut penilaian RS di kolom 5. Skala skor
dapat diisikan dari angka 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 sesuai kondisi saat ini.

EP TELAAH DOKUMEN +/- MATERI TELUSUR SK

1 2
AP Acuan:
1 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap
Dokumen:
Hasil asesmen pada rekam medis
AP Acuan:
1.1 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
KMK tentang standar profesi
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis
Dokumen:
Asesmen pasien rawat inap
Asesmen pasien rawat jalan
AP Acuan:
1.2 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam MedisDokumen:
Rekam medis rawat jalan
3 4
1. Adakah Kebijakan dan prosedur rumah sakit yang
menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh
dari pasien rawat inap ?
2. Adakah Kebijakan dan prosedur rumah sakit yang
menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh
dari pasien rawat jalan ?
3. Adakah Kebijakan rumah sakit yang mengidentifikasi
tentang informasi yang harus didokumentasi untuk
asesmen ?
1. Apakah Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap
disiplin klinis yang melakukan asesmen dan merinci
elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisik ?
2. Apakah hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan,
undang-undang dan peraturan yang berlaku dan
sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen ?
3. Apakah Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap
ditetapkan dalam kebijakan ?
4. Apakah Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan
ditetapkan dalam kebijakan ?
1. Apakah semua pasien rawat inap dan rawat jalan
mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit
?
2. Apakah setiap pasien mendapat asesmen psikologis

1
 Rekam medis rawat inap awal yang sesuai dengan kebutuhannya ?
3. Apakah setiap pasien mendapat asesmen sosial dan
ekonomis awal sesuai kebutuhannya ?
4. Apakah Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis
awal ?
AP Acuan: 1. Apakah kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui
1.3 UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran asesmen awal. Riwayat kesehatan terdokumentasi, juga
PMK 269/Menkes/Per/III/2008 pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan
Regulasi RS: berdasarkan kebutuhan pasien yang teridentifikasi ?
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang 2. Apakah kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan
Pelayanan Rekam Medis melalui asesmen keperawatan yang didokumentasi,
Dokumen: asesmen medis, dan asesmen lain yang dilaksanakan
Rekam medis rawat jalan berdasarkan kebutuhan pasien ?
Rekam medis rawat inap 3. Apakah kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat
dalam rekam medis ?
4. Apakah kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi
dicatat dalam rekam medis ?
5. Adakah kebijakan dan prosedur untuk mendukung
praktik yang konsisten dalam semua bidang ?
AP Acuan: 1. Apakah untuk pasien gawat darurat, asesmen medis
1.3 PMK 269/Menkes/Per/III/2008 berdasarkan kebutuhan dan kondisinya ?
Regulasi RS: 2. Apakah untuk pasien gawat darurat, asesmen
.1 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang keperawatan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya?
asesmen Gawat Darurat, tentang Rekam 3. Apakah apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada
Medis catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi dicatat
Dokumen: sebelum tindakan ?
Rekam medis gawat darurat
AP Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang 1. Adakah penetapan kerangka waktu yang benar untuk
1.4 Asesmen Pasien melaksanakan asesmen bagi semua jenis dan tempat
Dokumen: pelayanan ?
Rekam medis 2. Apakah asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu
yang ditetapkan rumah sakit ?
3. Apakah temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit
harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien
masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk
memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari
asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari ?
AP Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang 1. Apakah asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24

2
1.4 Asesmen Pasien jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat
.1 Dokumen: sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit ?
Rekam medis 2. Apakah asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam
24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai
kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit ?
3. Apakah asesmen awal medis yang dilakukan sebelum
pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat
jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau
riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik
telah diulangi ?
4. Apakah untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap
perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat
masuk rawat inap ?

AP Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang 1. Apakah temuan pada asesmen dicatat dalam rekam

1.5 Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen medis pasien ?
Pasien, tentang pencatatan pada lokasi 2. Apakah mereka yang memberi pelayanan kepada pasien
tertentu (Catatan Terintegrasi) dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen
Dokumen: di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yang lain
Rekam medis yang mudah diakses dan terstandar ?
3. Apakah asesmen medis dicatat dalam rekam medis
pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap
?
4. Apakah asesmen keperawatan dicatat dalam rekam
medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien
dirawat inap ?
AP Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang 1. Apakah kepada pasien yang direncanakan operasi,
1.5 Asesmen Pasien, termasuk pasien akan dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi ?
dioperasi 2. Apakah asesmen medis pasien bedah dicatat dalam
.1 Dokumen: rekam medis sebelum operasi ?
Rekam medis
AP Regulasi RS: 1. Adakah staf yang kompeten (qualified) mengembangkan
1.6 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan
pasien, asesmen lanjut : nutrisi, fungsionsal asesmen nutrisional lebih lanjut ?
Dokumen: 2. Apakah pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai
A. Hasil asesmen di rekam medis bagian dari asesmen awal ?
B. Bukti konsultasi 3. Apakah pasien dengan risiko masalah nutrisional

3
 menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi ?
4. Adakah staf yang kompeten mengembangkan kriteria
untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan
asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga Sasaran
Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait asesmen risiko
jatuh).?
5. Apakah pasien disaring untuk menilai kebutuhan
asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari
asesmen awal ? (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien
VI, EP 2).
6. Apakah pasien yang memerlukan asesmen fungsional
sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut ?
AP Regulasi RS: 1. Apakah pasien di skrining untuk rasa sakit ?
1.7 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen 2. Apakah ada tindak lanjut terhadap rasa nyeri, apabila
nyeri diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien
dirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen lebih
Dokumen: mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
medis karakter, kekerapan/rekuensi, lokasi dan lamanya ?
Bukti konsultasi 3. Apakah asesmen dicatat sedemikian sehingga
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan tindak
lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah
sakit dan kebutuhan pasien?
AP Regulasi RS: 1. Apakah rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis
1.8 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih
tambahan / khusus mendalam yang perlu dilaksanakan ?
Dokumen: 2. Apakah proses asesmen untuk populasi pasien dengan
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat
medis sehingga mencerminkan kebutuhan pasien ?
AP Regulasi RS: 1. Apakah terhadap pasien yang akan meninggal dan
1.9 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang
pasien terminal untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan sesuai
kebutuhan mereka yang diidentifikasi ?
Dokumen: 2. Apakah temuan dalam asesmen mengarahkan
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam pelayanan yang diberikan ?
medis 3. Apakah temuan dalam asesmen didokumentasikan
dalam rekam medis pasien ?
AP Regulasi RS: 1. Apakah bila teridentifikasi kebutuhan tambahan

4
1.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar
0 pasien rumah sakit ?
Dokumen: 2. Apakah asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah
Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien ?
rekam medis
AP Regulasi RS: 1. Apakah ada proses untuk identifikasi pasien yang
1.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana rencana pemulangannya kritis (discharge) ?
pemulangan pasien 2. Apakah rencana pemulangan bagi pasien seperti ini
1 Dokumen: dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien
Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rawat inap ?
rekam medis
AP Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang 1. Apakah terhadap pasien dilakukan asesmen ulang untuk
2 Asesmen Pasien menentukan respons mereka terhadap pengobatan ?
Dokumen: 2. Apakah terhadap pasien dilakukan asesmen ulang untuk
Rekam medis perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan
pasien ?
3. Apakah terhadap pasien dilakukan asesmen ulang
dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan
bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi
mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau
sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit ?
4. Apakah dokter melakukan asesmen ulang sekurang-
kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama
fase akut dari perawatan dan pengobatannya ?
5. Apakah untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit
menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau populasi
pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari
sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk
jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini ?
6. Apakah asesmen ulang didokumentasikan dlm rekam
medis pasien ?
AP Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang 1. Apakah petugas yang kompeten yang melakukan
3 asesmen pasien, kredensialing, pemberian asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan oleh
kewenangan rumah sakit ?
Dokumen: 2. Apakah hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi,
1. Uraian tugas wewenang sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku,
2. Rekam medis atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen ?
3. Apakah asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh

5
 petugas yang kompeten ?
4. Apakah asesmen keperawatan dilaksanakan oleh
mereka yang kompeten ?
5. Apakah mereka yang kompeten melaksanakan asesmen
dan asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung
jawabnya ditetapkan secara tertulis ?
AP Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang 1. Apakah data dan informasi asesmen pasien dianalisis
4 Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen dan diintegrasikan ?
Pasien, tentang Asesmen terintegrasi, 2. Apakah mereka yang bertanggung jawab atas
tentang pencatatan pada lokasi tertentu pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses ?
(Catatan Terintegrasi)
Dokumen:
Rekam medis
AP Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang 1. Apakah Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya
4.1 Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen berdasarkan hasil asesmen ?
Pasien, tentang Asesmen terintegrasi, 2. Apakah pasien dan keluarga diberi informasi tentang
Penetapan prioritas asuhan, tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang
pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan telah ditetapkan apabila diperlukan ?
Terintegrasi), tentang pemberian informasi 3. Apakah pasien dan keluarganya diberi informasi tentang
hasil-rencana asuhan. rencana pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan
Dokumen: dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang
Rekam medis perlu dipenuhi ?
AP Acuan: 1. Apakah pelayanan laboratorium telah memenuhi
5 Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan standar, nasional, undang-undang dan peraturan ?
Yang Benar, Depkes, 2008 2. Apakah pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur
Regulasi RS: dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan ?
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan 3. Apakah pelayanan laboratorium untuk gawat darurat
laboratorium tersedia, termasuk diluar jam kerja ?
Program laboratorium 4. Apakah pelayanan laboratorium diluar rumah sakit
dipilih berdasarkan reputasi yg baik dan yg memenuhi
Dokumen: undang-undang dan peraturan ?
Sertifikat mutu 5. Apakah pasien diberi tahu bila ada hubungan antara
MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium
diluar rumah sakit ?
AP Acuan: 1. Apakah ada program keselamatan/keamanan
5.1 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang
Pedoman Manajemen Kesehatan dan potensial di laboratorium dan di area lain yang
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit mendapat pelayanan laboratorium ?

6
 KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang 2. Apakah program ini adalah bagian dari program
Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit dan
di Rumah Sakit melaporkan ke struktural manjemen keselamatan
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan tersebut, sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila
Yang Benar, Depkes, 2008 terjadi insiden keselamatan ?
Regulasi RS: 3. Apakah ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya ?
laboratorium 4. Apakah Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan
melalui proses yang spesifik dan atau peralatan untuk
Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD
mengurangi risiko keselamatan ?
Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS
5. Apakah Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
Program laboratorium prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja ?
Dokumen: 6. Apakah staf laboratorium mendapat pelatihan-
Pelaksanaan pelatihan pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan
berbahaya yang baru ?
AP Acuan: 1. Apakah para petugas yang melaksanakan tes dan
5.2 KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi mereka yang mengarahkan atau mensupervisi tes
ahli tehnologi laboratorium kesehatan ditetapkan ?
Regulasi RS: 2. Apakah ada staf yang kompeten dan cukup
Pedoman pengorganisasian laboratorium berpengalaman melaksanakan tes ?
(pola ketenagaan) 3. Apakah ada staf yang kompeten dan cukup
Dokumen: berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes ?
Sertifikat kompetensi 4. Apakah tersedia jumlah staf yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien ?
5. Apakah staf supervisor kompeten (qualified) dan
berpengalaman ?
AP Regulasi RS: 1. Apakah Rumah sakit menetapkan waktu yang
5.3 Program mutu pelayanan laboratorium diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan ?
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan 2. Apakah ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan
laboratorium yang urgen / gawat darurat diukur ?
Dokumen: 3. Apakah hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka
Laporan hasi waktu guna memenuhi kebutuhan pasien ?
AP Regulasi RS: 1. Apakah metode kolaboratif digunakan untuk
5.3 Program mutu pelayanan laboratorium mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang
kritis dari pemeriksaan diagnostic ?
.1 Dokumen: 2. Apakah prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis
Laporan kerja untuk setiap tes ?
3. Apakah prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada

7
 siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan ?
4. Apakah prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam
rekam medis pasien ?
5. Apakah proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan
dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring ?
AP Acuan: 1. Apakah ada program pengelolaan peralatan
5.4 Pedoman Operasional dan Pemeliharaan laboratorium dan bukti pelaksanaan ?
Peralatan 2. Apakah Program termasuk proses seleksi dan
Kesehatan, Depkes, 2001 pengadaan alat ?
Regulasi 3. Apakah Program termasuk proses inventarisasi alat ?
Program Pemeliharaan Alat 4. Apakah Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan
Dokumen: ?
Bukti proses pengelolaan peralatan 5. Apakah Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan
Bukti pemeliharaan berkala alat ?
Bukti kalibrasi 6. Apakah Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut ?
7. Apakah Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat
didokumentasi secara adekuat ?
AP Regulasi RS: 1. Adakah dokumen penetapan reagensia esensial dan
5.5 Pedoman pelayanan farmasi (tentang bahan lain ?
pengelolaan reagensia) 2. Apakah reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan
ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak
Dokumen: tersedia ?
Daftar reagensia 3. Apakah semua reagensia disimpan dan didistribusi
Laporan stok dan proses pengadaan sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
reagensia kemasannya ?
4. Apakah laboratorium telah memiliki pedoman tertulis
dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan
presisi ?
5. Apakah semua reagensia dan larutan diberi label secara
lengkap dan akurat ?
AP Regulasi RS: 1. Apakah ada prosedur untuk memandu permintaan
5.6 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan pemeriksaan ?
laboratorium 2. Adakah prosedur memandu pengambilan dan
identifikasi specimen ?
3. Adakah prosedur memandu pengiriman, penyimpanan

8
 dan pengawetan specimen ?
4. Adakah prosedur memandu pengiriman, penyimpanan
dan pengawetan specimen ?
5. Apakah prosedur prosedur tersebut dilaksanakan ?
6. Apakah prosedur tersebut juga diperhatikan untuk
pemeriksaan dilakukan di laboratorium di luar rumah
sakit ?
AP Regulasi RS: 1. Apakah laboratorium telah menetapkan nilai/rentang
5.7 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
laboratorium dilaksanakan ?
Dokumen: 2. Apakah rentang-nilai rujukan ini telah disertakan dalam
Hasil pemeriksaan laboratorium catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan ?
3. Apakah rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan
dilaksanakan laboratorium luar ?
4. Apakah rentang-nilai sesuai dengan geografi dan
demografi rumah sakit ?
5. Apakah rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala
seperlunya ?
AP Regulasi RS: 1. Apakah pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium
5.8 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan lain di seluruh rumah sakit, ada dalam pengarahan dan
laboratorium, termasuk pengorganisasiannya pengawasan dari satu orang atau lebih yang
Dokumen: kompeten ?
SK Kepala Pelayanan Laboratorium, 2. Apakah tanggung jawab untuk mengembangkan,
Penunjukan menerapkan, dan menjaga terlaksananya (maintaining)
Bukti pelaksanaan kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan ?
3. Apakah tanggung jawab pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan ?
4. Apakah tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya
program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan ?
5. Apakah Tanggung jawab untuk merekomendasi
laboratorium rujukan ditetapkan dan dilaksanakan ?
6. Apakah tanggung jawab untuk memonitor dan mereview
semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar
laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan ?
AP Regulasi RS: 1. Apakah ada dokumen program kontrol mutu utk
5.9 Program mutu laboratorium laboratorium klinis ?
2. Apakah dalam dokumen program tsb termasuk validasi

9
 Dokumen: metode tes ?
Bukti pelaksanaan program 3. Apakah program termasuk surveilens harian atas hasil
tes ?
4. Apakah program termasuk koreksi cepat untuk
kekurangan ?
5. Apakah program termasuk dokumentasi hasil dan
tindakan koreksi ?
6. Apakah elemen-elemen program a) s/d e) tersebut
diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan
dilaksanakan ?
AP Dokumen: 1. Apakah laboratorium ikut serta dalam program tes
5.9 Bukti PMI dan PME laboratorium keahlian, atau alternatifnya untuk semua pelayanan dan
tes laboratorium spesialistik, PME ?
.1 2. Apakah catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara ?
AP Dokumen: 1. Apakah frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari

5.1 SK penunjukan beserta uraian tugasnya laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit ?
Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu 2. Apakah staf yang kompeten bertanggungjawab atas
0 kontrol mutu laboratorium atau seorang yang kompeten
MoU dengan laboratorium luar/lain
ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber
luar rumah sakit ?
3. Apakah staf yang bertanggungjawab atau orang
kompeten yang ditunjuk melakukan langkah-langkah
atas dasar hasil kontrol mutu ?
4. Apakah laporan tahunan data kontrol mutu dari
laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak ?
AP Dokumen: 1. Apakah daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik
5.1 Penetapan dokter spesialis di rumah sakit dijaga/dipertahankan ?
2. Apakah tenaga ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
1 dihubungi bila diperlukan ?
AP Acuan: 1. Apakah pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
6 KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang memenuhi standar nasional, undang-undang dan
Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di peraturan yang berlaku ?
Sarana Pelayanan Kesehatan 2. Apakah ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
Regulasi RS: yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi kebutuhan pasien ?
3. Apakah ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

10
 untuk gawat darurat diluar jam kerja ?
AP Regulasi RS: 1. Apakah pelayanan diluar rumah sakit dipilih
6.1 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam
Dokumen: jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan
MoU dengan pelayanan radiologi diluar memenuhi undang-undang dan peraturan yang
rumah sakit berlaku. ?
2. Apakah pasien diberi tahu tentang hubungan dokter
yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit
tersebut untuk pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing ?
AP Acuan: 1. Apakah ada dokumen program keamanan radiasi yang
6.2 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang
Pedoman Manajemen Kesehatan dan bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja ?
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit 2. Apakah program keamanan merupakan bagian dari
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang program pengelolaan keamanan rumah sakit, melapor
Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja kepada bagian keamanan rumah sakit sekurang-
di Rumah Sakit kurangnya sekali setahun dan bila ada kejadian ?
Regulasi RS: 3. Apakah ada kebijakan dan prosedur tertulis yang
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan mengatur dan memenuhi standar, terkait undang-
undang dan peraturan yang berlaku ?
Radiologi dan diagnostik imajing
4. Apakah ada kebijakan dan prosedur tertulis yang
Program mengatur penanganan dan pembuangan bahan
Keselamatan/KeamananRadiologi dan infeksius dan berbahaya ?
diagnostik imajing 5. Apakah Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
Kebijakan/Panduan/SPO tentangB3 dan diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk
APD mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi
Kebijakan/Panduan/SPO tentangK3RS dan yang sejenis) ?
6. Apakah staf radiologi dan diagnostik imajing diberi
Dokumen:
orientasi tentang prosedur dan praktek keselamatan ?
Pelaksanaan pelatihan
7. Apakah staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat
pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya ?
AP Regulasi RS: 1. Apakah ada penetapan staf yang melakukan
6.3 Pedoman pengorganisasian radiologi dan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang
diagnostik imajing (pola ketenagaan) mengarahkan atau yang mensupervisi ?
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang 2. Apakah ada Staf yang kompeten dan berpengalaman
kompe tensi, kredensialing, pemberian yang memadai untuk melaksanakan pemeriksaan
diagnostik dan imajing ?
kewenangan
3. Adakah staf yang kompeten dan berpengalaman yang

11
 SK penunjukan memadai untuk menginterpretasi hasil pemeriksaan ?
Dokumen: 4. Adakah staf yang kompeten yang memadai, untuk
Sertifikat kompetens memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan ?
5. Apakah tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien ?
6. Adakah staf supervisor yang kompeten dan
berpengalaman yang memadai ?
AP Regulasi RS: 1. Apakah Rumah sakit menetapkan tentang harapan
6.4 Program mutu pelayanan radiologi dan waktu pelaporan hasil pemeriksaan ?
diagnostik imajing 2. Apakah ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan Radiologi kasus / cito di ukur ?
dan diagnostik imajing 3. Apakah hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik
Dokumen: imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik memenuhi kebutuhan pasien ?
imajing
Evaluasi ketepatan waktu
AP Acuan : 1. Apakah ada program pengelolaan peralatan radiologi
6.5 Pedoman Operasional dan Pemeliharaan dan diagnostik imajing dan dilaksanakan ?
Peralatan 2. Apakah program termasuk pemilihan dan pengadaan
Kesehatan, Depkes, 2001 peralatan ?
Regulasi 3. Apakah program termasuk inventarisasi peralatan ?
Program Pemeliharaan Alat 4. Apakah program termasuk inspeksi dan testing
Dokumen: peralatan ?
Bukti proses pengelolaan peralatan 5. Apakah program termasuk kalibrasi dan perawatan
Bukti pemeliharaan berkala peralatan ?
Bukti kalibrasi 6. Apakah program termasuk monitoring dan tindak
Hasil monitoring dan evaluasi lanjut ?
7. Apakah ada dokumentasi yang adekuat untuk semua
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan ?
AP Regulasi 1. Apakah X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
6.6 Pedoman pelayanan farmasi (tentang penting ditetapkan ?
pengelolaan perbekalan radiologi) 2. Apakah X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
Dokumen: lain tersedia ?
Daftar perbekalan 3. Apakah semua perbekalan di simpan dan didistribusi
Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan sesuai dengan pedoman ?
radiologi 4. Apakah semua perbekalan dievaluasi secara periodik
untuk akurasi dan hasilnya ?

12
 Hasil monitoring dan evaluasi 5. Apakah semua perbekalan diberi label secara lengkap
Laporan stok dan proses pengadaan dan akurat ?
perbekalan
AP Regulasi RS: 1. Apakah pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing
6.7 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan dibawah pimpinan seorang atau lebih individu yang
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, kompeten ?
termasuk pengorganisasiannya 2. Apakah tanggung jawab untuk mengembangkan,
Dokumen: melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan
SK Kepala Pelayanan radiologi dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan ?
diagnostik imajing 3. Apakah tanggung jawab untuk pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan ?
SK penanggung jawab administrasi
4. Apakah tanggung jawab untuk mempertahankan
pelayanan radiologi
program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan ?
Pedoman/SPO pelayanan radiologi 5. Apakah tanggung jawab untuk memberikan
Program unit radiologi, termasuk kegiatan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
mutu diluar ditetapkan dan dilaksanakan ?
Hasil evaluasi 6. Apakah tanggung jawab untuk memantau dan mereview
semua pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik
imajing ditetapkan dan dilaksanakan ?
AP Regulasi RS: 1. Apakah ada program kontrol mutu untuk pelayanan
6.8 Program mutu pelayananradiologi dan radiologi dan diagnostik imajing, dan dilaksanakan ?
diagnostik imajing 2. Apakah program kontrol mutu termasuk validasi metode
Dokumen: tes ?
Bukti pelaksanaan program 3. Apakah program kontrol mutu termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan imajing ?
4. Apakah program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan kekurangan ?
5. Apakah program kontrol mutu termasuk pengetesan
reagensia dan larutan ?
6. Apakah program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan
?
AP Dokumen: 1. Apakah frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit
6.9 SK penunjukan pelayanan radiologi dan kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan oleh rumah
diagnostik imajing luar sakit ?
Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu 2. Apakah staf yang kompeten bertanggungjawab atas
MoU dengan pelayanan radiologidan kontrol mutu atau individu yang kompeten ditunjuk
diagnostik imajingluar untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi di luar

13
 Prosedur pelaksanaan control mutu
Laporan tentang pelaksanaankontrol mutu
AP Dokumen:
6.1 Penetapan dokter spesialis di rumahsakit,
Surat penugasan klinis
0 para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila
rumah sakit ?
3. Apakah staf yang bertanggungjawab atau individu yang
kompeten ditunjuk, melakukan tindakan berdasarkan
hasil kontrol mutu ?
4. Apakah laporan tahunan data kontrol mutu dari unit
radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan
untuk digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama
atau pembaharuan perjanjian
1. Apakah Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam
bidang diagnostik spesialistik ?
2. Apakah ada prosedur, rumah sakit dapat menghubungi
perlu ?
14