KARTU STATUS

KESEHATAN GIGI DAN

Nama :.. Jenis : Laki2 / Perempuan

Alamat :

Segment Segment

KANAN 55 54 53 52 51 61
Diagnosa
Gigi Tetap 18 17 16 15 14 13 12 11 21
Gigi Tetap 48 47 46 45 44 43 42 41 31
Diagnosa
Gigi Susu 85 84 83 82 81 71
Diagnosa

Debris Index Calculus Index

OHIS : Artinya :

1. DIAGNOSA 2 RENCANA PERAWAT

1.1 Keadaan Gigi GS GT 2.1 Kebersihan
Gigi Sehat 0 Instruksi M
Karies Mencapai Email 1 D Memerluka
Karies Mencapai Dentin 2 D Kedua-dua
Karies Mencapai Pulpa 3 D
Karies Mencapai Akar 4 D 2.2 Konservasi
Tumpatan dengan Karies 5 D Tumpatan s
Hilang Gigi Karena Karies 6 M Tumpatan A
Tumpatan Baik 7 F Tumpatan A
Gigi Belum Tumbuh 8 Perawatan
Lain-lain 9
Jumlah 2.3 Pencabutan
Gigi Sulun
1.2 Keadaan Periodontal Gigi Tetap
Sehat 0
Gingivitis Satu Segment 1 2.4 Lain-lain
Gingivitis > Satu Segment 2
Keterangan
1.3 Keadaan Patologi Mulut
Tak ada Kelainan 0
Ada Kelainan 1
2.5 Dirujuk Ke
1.4 Kelainan Dentofacial Keterangan
Tak ada Kelainan 0
Ada Kelainan 1
Mengetahu
1.5 Kebersihan Mulut / OHIS Kepala Puskesmas G
Baik 0
Sedang 1
Buruk 2 dr.Cecep Willy
NIP. 197109152
TATUS
DAN MULUT

Umur :

Segment
Diagnosa
62 63 64 65 Gigi Susu

22 23 24 25 26 27 28
32 33 34 35 36 37 38

72 73 74 75 KIRI

Gingival Index
d e f def:
D M F DMF:

PERAWATAN
ebersihan Mulut
struksi Menyikat Gigi 0
emerlukan scalling 1
edua-duanya 2

onservasi
mpatan scalant Gigi
mpatan ART Gigi
mpatan Amalgam Gigi
erawatan Syaraf Gigi

encabutan
gi Sulung Gigi
gi Tetap Gigi

ain-lain :

eterangan :

rujuk Ke :
eterangan :

engetahui
kesmas Gekbrong Pelaksana

cep Willy Budiman Rahmat Sutardi

97109152006041017 NIP : 19730309 199403 1 006
 KARTU ST
KESEHATAN GIGI
Nama :.. Jenis : Laki2 / Peremp

Alamat :

Segment

KANAN 55 54 53 52

Diagnosa
Gigi Tetap 18 17 16 15 14 13 12
Gigi Tetap 48 47 46 45 44 43 42

Diagnosa
Gigi Susu 85 84 83 82

Diagnosa

Debris Index Calculus Index

OHIS : Artinya :

1. DIAGNOSA 2

1.1 Keadaan Gigi GS GT

Gigi Sehat 0

Karies Mencapai Email 1 D

Karies Mencapai Dentin 2 D

Karies Mencapai Pulpa 3 D

Karies Mencapai Akar 4 D

Tumpatan dengan Karies 5 D

Hilang Gigi Karena Karies 6 M

Tumpatan Baik 7 F

Gigi Belum Tumbuh 8

Lain-lain 9

Jumlah

1.2 Keadaan Periodontal

Sehat 0
 Gingivitis Satu Segment 1

Gingivitis > Satu Segment 2

1.3 Keadaan Patologi Mulut

Tak ada Kelainan 0

Ada Kelainan 1

1.4 Kelainan Dentofacial

Tak ada Kelainan 0

Ada Kelainan 1

1.5 Kebersihan Mulut / OHIS

Baik 0

Sedang 1

Buruk 2
 KARTU STATUS
KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Laki2 / Perempuan Umur :

Segment Segment

Diagnosa
51 61 62 63 64 65 Gigi Susu

11 21 22 23 24 25 26 27 28
41 31 32 33 34 35 36 37 38

81 71 72 73 74 75 KIRI

Gingival Index

d e f def:

D M F DMF:

RENCANA PERAWATAN

2.1 Kebersihan Mulut

Instruksi Menyikat Gigi 0

Memerlukan scalling 1

Kedua-duanya 2

2.2 Konservasi

Tumpatan scalant Gigi

Tumpatan ART Gigi

Tumpatan Amalgam Gigi

Perawatan Syaraf Gigi

2.3 Pencabutan

Gigi Sulung Gigi

Gigi Tetap Gigi

 2.4 Lain-lain :

Keterangan :

2.5 Dirujuk Ke :

Keterangan :

Mengetahui

Kepala Puskesmas Gekbrong Pelaksana

dr.Cecep Willy Budiman Rahmat Sutardi

NIP. 197109152006041017 NIP : 19730309 199403 1 006

 Pelaksana

Rahmat Sutardi

NIP : 19730309 199403 1 006