FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

NAMA WISMA : Tanggal Pengkajian :

1. BIODATA
Nama :
Umur :
Agama :
Alamat asal :
Tanggal datang : Lama tinggal di panti :
Penganggungjawab :
Alamat : Telp :

A.Perubahan Yang Terjadi Lansia dan Upaya Pemenuhan Kebutuhannya

1. Fungsi Fisiologis
a Sistem Pernafasan
b Sistem Persyarafan
c Sistem Sirkulasi
d Sistem Perkemihan
e Sistem Pencernaan
f Sistem Muskuloskeletal

2. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
1) Persepsi :
2) Interaksi :
3) Konsepdiri :
4) Emosi :
5) Adaptasi :
6) Depresi :

b. Spiritual
1) Aktivitas Ibadah :
2) Hambatan :

B. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
1. Kondisi Patologis
a Keluhan Utama :
b Riwayat Penyakit:

2. Stresor
a Stresor fisiologis :
b Stresor Psikologis :

3. Lingkungan
a. Dalam Rumah :
1) Penataan perabot :
2) Lantai Rumah :
- Kebersihan
- Licin/Tidak
- Rata/Tidak
 3) Pencahayaan :
4) Ventilasi :
5) Tangga, Ada/Tidak :

b. Kamar :
1) Penataan perabot dalam kamar:
2) Lantai kamar :
- Kebersihan :
- Licin/Tidak
3) Pencahayaan siang dan malam :
4) Penataan ventilasi :
5) Jenis Perabot yang ada :
6) Jarak kamar dengan kamar mandi :
7) Apakah ada pegangan dalam kamar :

c. Kamar mandi
1) Lantai kamar mandi :
2) Pencahayaan :
3) Jenis Closet :
4) Jenis bak mandi
5) Pegangan :
6) Adanya keset :

d. Luar rumah
1) Halaman rumah :
2) Permukaan lantai, datar/menanjak :

4. Kebiasaan Lansia
a Hobi/kegemaran :
b Kebiasaan positif :
c Kebiasaan negatif :

5. Pengetahuan

Pengetahuan lansia tentang kesehatan

6. Riwayat Pengobatan dan efek samping

a Jenis pengobatan
b Efek samping obat

C.NEGATIVE FUNCTIONAL CONCEQUENCES

1. Kemampuan ADL
2. Aspek Kognitif
3. Resiko Jatuh
4. Pemenuhan Kebutuhan Tidur
5. Kecemasan, GDS
6. Status Nutrisi lansia
7. Hasil pemeriksaan Diagnostik
 KUESIONER KUALITAS TIDUR
(PSQI)

ID : Tanggal : Jam :
1 Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?
2 Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?
3 Jam berapa anda biasanya bangun pagi?
4 Berapa lama anda tidur dimalam hari?

5 Seberapaseringmasalah- Tidakper 1x 2x 3x
masalahdibawahinimengganggutiduranda? nah /minggu /minggu /minggu

a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak

berbaring

b) Terbangunditengahmalamatauterlaludini

c) Terbangun untuk ke kamar mandi

d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa

e) Batukataumengorok

f) Kedinginandimalamhari

g) Kepanasandimalamhari

h) Mimpiburuk

i) Terasanyeri

j) Alasan lain

6 Seberapa sering anda menggunakan obat tidur

7 Seberapa sering anda mengantuk ketika

melakukan aktifitas disiang hari

Tidakantu Kecil Sedang Besar

 sias

8 Seberapa besar antusias anda ingin

menyelesaikan masalah yang anda hadapi

Sangatba Baik kurang Sangatkura

ik ng

9 Pertanyaanpreintervensi :
Bagaimanakualitastidurandaselamasebulan yang
lalu

Pertanyaanpostintervensi :
Bagaimanakualitastidurandaselamaseminggu
yang lalu

PENILAIAN PSQI
Komponen :
1. KualitastidursubyektifDilihatdaripertanyaannomer 9
0 = sangatbaik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangatkurang
2. Latensitidur (kesulitanmemulaitidur) total skordaripertanyaannomer 2 dan 5a
Pertanyaannomer 2:
15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
Pertanyaannomer 5a:
Tidakpernah =0
 Sekaliseminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkanskorpertanyaannomer 2 dan 5a, denganskordibawahini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
3. Lama tidurmalamDilihatdaripertanyaannomer 4
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4. EfisiensitidurPertanyaannomer 1,3,4
Efisiensitidur= (# lama tidur/ # lama di tempattidur) x 100%
# lamatidur pertanyaannomer 4
# lama di tempattidur kalkulasi respon daripertanyaannomer 1 dan 3
Jika di dapathasilberikut, makaskornya:
> 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
< 65 % = 3
5. GangguanketikatidurmalamPertanyaannomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilaidenganskordibawahini:
Tidakpernah =0
Sekaliseminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkanskorpertanyaannomer 5b sampai 5j, denganskordibawahini:
Skor 0 =0
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2
Skor 19-27 =3
6. Menggunakanobat-obattidurPertanyaannomer 6
Tidakpernah =0
Sekaliseminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3

7. TerganggunyaaktifitasdisianghariPertanyaannomer 7 dan 8
Pertanyaannomer 7:
Tidakpernah =0
Sekaliseminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaannomer 8:
Tidakantusias =0
Kecil =1
Sedang =2
Besar =3
Jumlahkanskorpertanyaannomer 7 dan 8, denganskor di bawahini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
 Skor 5-6 = 3

Skorakhir: Jumlahkansemuaskormulaidarikomponen 1 sampai 7

Nilai
1 = Sangat baik
1-7 = Baik
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang

MMSE (Mini Mental Status Exam)

N Aspek Nilai Nilai Kriteria

o Kognitif maksimal
1 Orientasi
2 Orientasi
Klie
n
5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : ............................. Hari :...........
Musim : ............................ Bulan : ...........
Tanggal :
5 Dimanasekarangkitaberada ?
Negara: Panti :
..
Propinsi: .. Wisma :
..
Kabupaten/kota :

3 Registrasi
4 Perhatiandankalkulasi
5 Mengingat
6 Bahasa
.
3 Sebutkan 3 namaobyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudiaditanyakankepadaklien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
3 Mintaklienuntukmengulangiketigaobyekpadapoinke- 2
(tiappoinnilai 1)
9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). Tutup mata anda
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30

Interpretasihasil :
24 30 : tidakadagangguankognitif
18 23 : gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat
Kesimpulan :

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

N Kriteria Dengan Mandir Skor

o Bantuan i Yang
Didapat

1 Makan 5 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10

 menyiram)

5 Mandi 0 5

6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5

roda )

7 Naik turun tangga 5 10

8 Mengenakan pakaian 5 10

9 Kontrol bowel (BAB) 5 10

10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10

Pengkajian Determinan Nutrisi Pada Lansia:

No Indicators score

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis 2
makanan yang dikonsumsi

2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3

 3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya 2

5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan 2
makanan yang keras

6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4

7. Lebih sering makan sendirian 1

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap 1
harinya

9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2

10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau 2
makan sendiri

Total score

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001

Interpretations:

0 2 : Good

3 5 : Moderate nutritional risk

6 : High nutritional risk

SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner).

Bena Salah Nomo Pertanyaan

r r

1 Tanggal berapa hari ini ?

2 Hari apa sekarang ?

3 Apa nama tempat ini ?

 4 Dimana alamat anda ?

5 Berapa umur anda ?

6 Kapan anda lahir ?

7 Siapa presiden Indonesia ?

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?

9 Siapa nama ibu anda ?

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara
menurun

JUMLAH

Interpretasi :

Salah 0 3 : Fungsi intelektual utuh

Salah 4 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan

Salah 6 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang

Salah 9 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan :

Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)

Nilai Keteranga
n
No Pertanyaan
Tidak Perna Jarang Sering
Pernah h (1) (2) (3)
(0)

1. Apakah Anda merasa jantung berdebar

 kencang dan kuat?

2. Apakah nafas Anda pendek?

3. Apakah Anda mengalami gangguan

pencernaan?

4. Apakah Anda merasa seperti hal yang

tidak nyata atau diluar diri Anda sendiri?

5. Apakah Anda merasa seperti kehilangan

kontrol?

6. Apakah Anda takut dihakimi oleh orang

lain?

7. Apakah Anda malu/takut dipermalukan?

8. Apakah Anda sulit untuk tidur?

9. Apakah Anda kesulitan untuk tetap

tertidur/tidak nyenyak?

10. Apakah Anda mudah tersinggung?

11. Apakah Anda mudah marah?

12. Apakah Anda mengalami kesulitan

berkonsentrasi?

13. Apakah Anda mudah terkejut?

14. Apakah Anda kurang tertarik dalam

melakukan sesuatu yang Anda senangi?

15. Apakah Anda merasa terpisah atau

terisolasi dari orang lain

16. Apakah Anda merasa seperti

pusing/bingung?

17. Apakah Anda sulit untuk duduk diam?

18. Apakah Anda merasa terlalu khawatir?

19. Apakah Anda tidak bisa mengendalikan

kecemasan Anda?

20. Apakah Anda merasa gelisah, tegang?

21. Apakah Anda merasa lelah?

22. Apakah Anda merasa otot-otot tegang?

23. Apakah Anda mengalami sakit punggung,

sakit leher, atau otot kram?

24. Apakah Anda merasa hidup Anda tidak

terkontrol?
25. Apakah Anda merasa sesuatu yang
menakutkan akan terjadi?

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara penilaiannya
adalah dengan sistem skoring tersebut yaitu:

Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan
tertinggi.

Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan

Nilai 19-37 : kecemasan ringan

Nilai 38-55 : kecemasan sedang

Nilai 56-75 : kecemasan berat

Pengkajian Depresi

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil

1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1

2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0

3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0

4. Anda sering merasa bosan 1 0

5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1

8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0

7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1

8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0

9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0

sesuatu hal

10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0

11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1

12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0

13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1

14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0

15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0

Jumlah

Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006

Interpretasi :

Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

N URAIAN FUNGSI SKOR

O E

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATIO
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya N

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSH

sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya IP

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan AFFECTION

afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah,
sedih/mencintai

5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE
waktu bersama-sama

Kategori Skor: TOTAL

Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:

1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1 3). Hampir tidak pernah :

skore 0

Intepretasi:

< 3 = Disfungsi berat

4 - 6 = Disfungsi sedang

> 6 = Fungsi baik

Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005