PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS SKESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIREUNGHAS
Alamat : Jln Raya Cieunghas Km 10 Ds. Cipurut Kec Cieunghas Telp. (0266) 230397

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /Pkm/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Cireunghas memberikan

keterangan pemeriksaan kepada :

No Nama Anak Tempat / Tgl Nama Orang Tua Pekerjaan Hasil Pemeriksaan
Lahir
1 Aryo Kiana Firdaus Smi, 14-01-2010 Heri Hermawan Wiraswast Resiko rendah
Dewi a mandiri Autis
2 Reyvan Arsyavin Smi, 31-03-2014 Ridha Febri AM Wiraswast Tidak diperiksa
Andini Andriani a ( Tidak Hadir)
3 M.Ghizal Diwa Smi, 03-05-2008 Saepulloh Peg swasta Normal
Maysav Ovni Dewi Yanti A
4 M. Fajar Smi, 17-10-2008 Rosidin (Alm) Buruh Cuci Normal (Kurang
Abdurrahman Masriyah Bicara)
St.Masruroh
5 Chandra Gustian R Smi, 12-08-2011 Anwar Munigar Sopir Gangguan
Yully Astuti Angkot Pemusatan
Perhatian
Hiperaktif (GPPH)

Berdasarkan Hasil pemeriksaan pada tanggal 5 November 2014, bahwa nama

anak-anak tersebut diatas sebagai Anak Berkebutuhan Khusus (ABK)
Demikian Surat keterangan ini kami buat sebagai bahan untuk dipergunakan
sebgaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : CIREUNGHAS
PADA TANGGAL : 5 NOVEMBER 2014

Mngetahui
KEPALA UPTD PUSKESMAS
KECAMATAN CIREUNGHAS
PEMERIKSA

dr.Yosef Sasmita, MH.Kes dr.Ari

Purnomo WA, MARS
NIP. 19741010 200604 1 006 NIP. 19621220
198911 1 001