PROSES KEPERAWATAN DAN DOKUMENTASI ASUHAN

KEPERAWATAN
PADA PASIEN GAWAT DARURAT

A. Pengertian Proses Keperawatan Gawat Darurat

Suatu rangkaian kegiatan praktek keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan
oleh perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruang
gawat darurat.
Proses keperawatan gawat arurat terdiri dari :
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Rencana atau Intervensi Keperawatan
4. Implementasi Keperawatan

B. Prinsip umum askep gadar

Cepat dan tepat
o Triage
o Diagnosa Keperawatan
o Tindakan keperawatan
o Evaluasi yang berkelanjutan
Pelayanan utama: penyelamatan hidup dan stabilisasi
Monitoring kondisi pasien setiap sesuai kondisi
Alat kesehatan penyelamat hidup harus selalu siap pakai dan sesuai
Jaga keamanan diri perawat dan pasien
Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat, tepat, dan mudah dimengerti
System dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat digunakan
Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan.

C. Jenis Pengkajian
1. Pengkajian Umum
Kesan perawat terhadap pasien saat datang
Sakit berat
Sakit sedang
Sakit ringan
2. Pengkajian kesadaran
Pengkajian kesadaran: AVPU
Alert/sadar lingkungan
Verbal/menjawab pertanyaan
Pain/nyeri
Unresponsive/tidak bereaksi
3. Pengkajian Primer
Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah actual/potensial
dari kondisi life threatening (
a. Airway : ( bebasnya jalan nafas ) dengan control servical
Kaji :
o Bersihkan jalan nafas
o Ada tidaknya sumbatan jalan nafas
o Distress pernafasan
o Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring
Sumbatan jalan nafas total
o Pasien sadar: memegang leher, gelisah, sianosis
o Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas dan sianosis
Sumbatan jalan nafas sebagian
o Korban mungkin masih mampu bernafas namun kualitas pernafasannya bisa baik
atau buruk
o Pada korban engan pernafasan yang masih baik, anjurkan untuk batuk dengan kuat
sampai benda keluar
o Bila sumbatan partial menetap, aktifkan system emergency
o Obstruksi partial dengan pernafasan buruk diperlakukan seperti sumbatan jalan
nafas komplit
Sumbatan dapat disebabkan oleh berbagai hal penyebab psien bernafas dengan
berbagai suara:
- Cairan akan menimbulkan gurgling
- Lidah jatuh ke belakang akan menimbulkan suara ngorok
- Penyempitan jalan nafas akan menimbalkan suara crowing

b. Breathing : adekuat pernafasan

o Frekuensi nafas
o Suara pernafasan
o Adanya udara keluar dari jalan nafas
Cara pengkajian
o Look : Apakah kesadaran menurun, gelisah, adanya jejas diatas klavikula,
adanya penggunaan otot tambahan
o Listen : Dengan atau tanpa stetoskop apakah ada suara tambahan
o Feel

o Circulation : ( adekuat jantung dan sirkulasi tubuh ) dengan control perdarahan

o Ada tidaknya denyut nadi karotis
o Ada tidaknya tanda-tanda syok
o Ada tidaknya perdarahan eksternal
4. Pengkajian Sekunder
Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah airway, breathing, dan circulation
yang ditemukan pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi
pengkajian objektif dan subjektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan
pengkajian dari kepala sampai kaki.
a. Get Vital Sign/ Tanda-tanda vital secara kontiny
Kaji :
1. Tekanan darah
2. Irama dan kekuatan nadi
3. Irama, kekuatan dan penggunaan otot bantu
4. Saturasi oksigen
b. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama dan alasan klien ke rumah sakit
2. Lamanya waktu kejadian sampai dengan dibawah ke rumah sakit
3. Tipe cedera, posisi saat cedera, lokasi cedera
4. Gambaran mekanisme cedera dan penyakit seperti nyeri pada organ tubuh yang
mana, gunakan : provoked (P), quality (Q), radian (R), severity (S) dan time (T)
5. Kapan makan terakhir
6. Riwayat penyakit lain yang pernah dialami/operasi pembedahan/kehamilan
7. Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang, imunisasi
tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi klien.
8. Riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.
c. Pengkajian Head to toe
1. Pengkajian kepala, leher dan wajah
o Periksa wajah, adakah luka dan laserasi, perubahan tulang wajah dan jaringan
lunak, adakah perdarahan serta benda asing.
o Periksa mata, telinga, hidung, mulut. Adakah tanda-tanda perdarahan, benda asing,
deformitas, laserasi, perlukaan serta adanya keluaran
o Amati bagian kepala, adakah depresi tulang kepala, tulang wajah, kontusio/jejas,
hematom, serta krepitasi tulang.
o Kaji adanya kaku leher
o Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, deviasi trachea, distensi vena leher,
perdarahan, edema, kesulitan menelan, emfisema subcutan dan krepitas pada
tulang.
2. Pengkajian dada
o Pernafasan : irama, kedalaman dan karakter pernafasan
o Pergerakan dinding dada anterior dan posterior
o Palpasi krepitas tulang dan emfisema subcutan
o Amati penggunaan otot bantu nafas
o Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera : petekiae, perdarahan, sianosis, abrasi
dan laserasi.
3. Abdomen dan pelvis
Hal-hal yang dikaji pada abdomen dan pelvis :
o Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen
o Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, laserasi, abrasi, distensi abdomen,
jejas.
o Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas
o Nadi femoralis
o Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)
o Bising usus
o Distensi abdomen
o Genitalia dan rectal : perdarahan, cedera, cedera pada meatus, ekimosis, tonus
spinkter ani
4. Ekstremitas
Pengkajian di ekstremitas meliputi :
o Tanda-tanda injuri eksternal
o Nyeri
o Pergerakan dan kekuatan otot ekstremitas
o Sensasi keempat anggota gerak
o Warna kulit
o Denyut nadi perifer
5. Tulang belakang
Pengkajian tulang belakang meliputi :
o Jika tidak didapatkan adanya cedera/fraktur tulang belakang, maka pasien
dimiringkan untuk mengamati :
- Deformitas tulang belakang
- Tanda-tanda perdarahan
- Laserasi
- Jejas
- Luka
o Palpasi deformitas tulang belakang
d. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan meliputi :
o Radiologi dan scanning
o Pemeriksaan laboratorium : Analisa gas darah, darah tepi, elektrolit, urine analisa
dan lain-lain

D. Diagnosa / Masalah Keperawatan Gawat Darurat

 Diagnosa atau masalah keperawatan dapat teridentifikasi sesuai kategori urgensi
masalah berdasarkan pada sistem triage dan pengkajian yang telah dilakukan.
Prioritas ditentukan berdasarkan besarnya ancaman kehidupan : Airway, breathing
dan circulation.
Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada gawat darurat adalah :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Pola nafas tidak efektif
3. Gangguan pertukaran gas
4. Gangguan perfusi jaringan perifer
5. Penurunan curah jantung
6. Nyeri
7. Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan
8. Gangguan perfusi serebral

E. Perencanaan / Pelaksanaan Keperawatan Gawat Darurat: Mandiri dan

Kolaborasi
Prinsip-prinsip di dalam penanganan masalah keperawatan gawat darurat
berdasarkan prioritas adalah :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan :

a. Peningkatan produksi sputum
b. Masuknya benda asing/cairan
c. Penumpukan sekresi
o Tujuan : jalan nafas efektif
o Kriteria hasil :
- Pernafasan reguler, dalam dan kecepatan nafas teratur.
- Pengembangan dada kiri dan kanan simetris.
- Batuk efektif, refleks menelan baik.
- Tanda dan gejala. Observasitruksi pernafasan tidak ada : stridor (-), sesak nafas
(-), wheezing (-)
- Suara nafas : vesikuler kanan dan kiri
- Sputum jernih, jumlah normal, tidak berbau dan tidak berwarna.
- Tanda-tanda sekresi tertahan tidak ada : demam (-), takhikardi (-), takhipneu (-)
o Intervensi :
a. Mandiri
- Auskultasi bunyi nafas, perhatikan apakah ada bunyi nafas abnormal
- Monitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi.
- Berikan posisi semi fowler
- Jauhkan dari polusi lingkungan al : debu, rokok, dll
- Observasiervasi. Karakteristik batuk terus-menerus, atau produksi sputum.
- Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif
 - Lakukan suction bila perlu
- Lakukan jaw thrust, chin lift
- Berikan posisi miring sesuai indikasi.

b. Kolaborasi
- Berikan O2
- Pemeriksaan laboratorium analisa gas darah

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan :

a. Depresi pernafasan
b. Kelemahan otot pernafasan
c. Penurunan ekspansi paru
o Tujuan : pola nafas efektif
o Kriteria hasil :
- Pernafasan reguler, dalam dan kecepatannya teratur
- Pengembangan dada kiri dan kanan simetris
- Tanda dan gejala obstruksi pernafasan tidak ada : stridor (-), sesak nafas (-),
wheezing (-)
- Suara nafas : vaskuler kiri dan kanan
- Trakhea midline
- Analisa gas darah dalam batas normal : PaO2 80-100 mmHg, Saturasi O2 > 95 %,
PaCO2 35-45 mmHg, pH 7,35-7,45
o Intervensi :
a. Mandiri
- Observasi frekuensi, kecepatan, kedalaman dan irama pernafasan.
- Observasi penggunaan otot bantu pernafasan
- Berikan posisi semi fowler bila tidak ada kontra indikasi
- Ajarkan dan anjurkan nafas dalam serta batuk efektif
- Perhatikan pengembangan dada simetris atau tidak
- Kaji fokal fremitus dengan meletakkan tangan di punggung pasien sambil pasien
menyebutkan angka 99 atau 77
- Bantu pasien menekan area yang sakit saat batuk
- Lakukan fisiotherapi dada jika tidak ada kontra indikasi
- Auskultasi bunyi nafas, perhatikan bila tidak ada ronkhi, wheezing dan erackles.
- Lakukan suction bila perlu
- Lakukan pendidikan kesehatan.

b.Kolaborasi
- Pemberian O2 sesuai kebutuhan pasien
- Pemeriksaan laboratorium / analisa gas darah
- Pemeriksaan rontgen thorax
- Intubasi bila pernafasan makin memburuk
- Pemasangan oro paringeal
- Pemasangan water seal drainage / WSD
- Pemberian obat-obatan sesuai indikasi

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan :

a. Menurunnya suplay O2 (obstruksi jalan nafas oleh sekresi, spasme bronchus)
b. Kerusakan alveoli
c. Hipoventilasi
o Tujuan : pertukaran gas tidak terganggu
o Kriteria hasil :
- Analisa gas darah dalam batas normal
- Warna kulit normal, hangat dan kering
- Tingkat kesadaran membaik sampai komposmentis
- Pernafasan reguler, kecepatan dan kedalaman dalam batas normal.
o Intervensi :
a. Mandiri
- Kaji frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan, nafas mulut, penggunaan otot-
otot pernafasan, dyspnoe, ketidakmampuan bicara
- Tinggikan tempat tidur 30-45 derajat
- Kaji warna kulit, kuku dan membran mukosa (adanya sianosis)
- Ajarkan mengeluarkan sputum dengan teknik batuk efektif.
- Lakukan suction bila diindikasikan
- Auskultasi bunyi nafas adanya suara ronkhi, wheezing, dan crakles
- Awasi tingkat kesadaran
- Awasi tanda-tanda vital dan irama jantung
- Kaji tingkat kecemasan dan ansietas.
b. Kolaborasi :
- Pemberian oksigen
- Pemeriksaan analisa gas darah
- Pemasangan endo tracheal tube

4. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan :

a. Menurunnya aliran darah karena vasokontriksi
b. Hipovolemik
c. Trauma jaringan/tulang
o Tujuan : gangguan perfusi jaringan dapat diatasi
o Kriteria hasil :
- Akral hangat
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Capilary fill time < 2
- Urin output 1 ml/kgBB/jam
- Analisa gas darah normal
o Intervensi :
a. Mandiri
- Observasi perubahan yang tiba-tiba (gangguan mental)
- Kaji adanya pucat (akral dingin)
- Observasi tanda-tanda vital
- Kaji kekuatan nadi perifer
- Kaji tanda-tanda dehidrasi
- Observasi intake dan output cairan
- Meninggikan daerah yang cedera kecuali ada kontra indikasi
- Observasi tanda-tanda iskemik ekstremitas tiba-tiba misalnya penurunan suhu,
peningkatan nyeri.
- Lakukan kompres es pada daerah sekitar fraktur pada saat terjadi bengkak.

b. Kolaborasi
- Pemeriksaan laboratirum lengkap
- Pemberian cairan infus sesuai indikasi
- Pemeriksaan radiology
- Perekaman EKG
- Pemberian obat-obatan sesuai indikasi

5. Penurunan curah jantung berhubungan dengan :

a. Peningkatan afterload, iskemis miocard
b. Gangguan kontraktilitas miocard
c. Perubahan struktur organ
o Tujuan : sirkulasi miocard dalam batas normal
o Kriteria hasil :
- Nadi perifer teraba dan kuat
- Herar rate 60 100 / menit
- Suara jantung normal
- Hasil elektro kardiogram dalam batas normal
- Tidak ada deviasi trachea
- Vena jugularis tidak terjadi peningkatan
- Kulit normal : hangat dan kuning
- Tingkat kesadaran membaik (cm)
- JVP 5-10 cmh20
o Intervensi
a. Mandiri
- Observasi tanda-tanda vital
- Beri posisi yang nyaman
- Auskultasi nadi avikal, kaji frekuensi, irama jantung
- Palpasi nadi perifer
- Kaji adanya pucat atau akral dingin
- Kaji pengisian kapiler
- Observasi intake dan output
b. Kolaborasi
- Pemberian O2
- Pemberian infus sesuai indikasi
- Pemberian obat-obatan sesuai indikasi
- Rekam EKG pemeriksaan laboratorium darah
6. Nyeri berhubungan dengan :
a. Iskemik jaringan
b. Sumbatan arteri koronaria
c. Menurunnya aliran darah miocard
d. Konsumsi oksigen meningkat
o Tujuan : pemenuhan kebutuhan O2 pada miocard terpenuhi
o Kriteria hasil :
- Menurunnya derajat nyeri baik daripada respon verbal maupun pengukuran skala
nyeri.
- Hilangnya indikator fisiologi nyeri : takhikardia (-), takipnoe (-), diaporesis (-),
tekanan darah normal
- Hilangnya tanda-tanda non verbal karena nyeri : tidak meringis, tidak menangis,
mampu menunjukkan posisi yang nyaman
- Mampu melakukan pemerintah yang tepat.
o Intervensi :
a. Mandiri
- Kaji karakteristik nyeri dengan PQRST
- Bantu melakukan teknik relaksasi
- Batasi aktivitas
b. Kolaborasi
- Pemberian O2
- Perekaman EKG
- Pemberian therapi sesuai indikasi
- IVFD sesuai indikasi

7. Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan berhubungan dengan:

a. Pengeluaran yang berlebih
b. Pemasukan cairan yang kurang
c. Perdarahan eksternal maupun internal
d. Peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah
o Tujuan : kebutuhan cairan dalam tubuh seimbang
o Kriteria hasil :
- Tanda-tanda vital stabil dan sesuai dengan perkembangan dan usia.
- Urine output 1 ml/kgBB/jam
- Nadi perifer teraba besar dan kuat
- Tingkat kesadaran membaik
- Warna kulit normal, hangat dan kering (tidak lembab)
- Nilai hematokrit 30 %/dl. Hemoglobin 12-14 gr/dl atau lebih
o Intervensi :
a. Mandiri
- Kaji tanda-tanda vital tiap 1 jam
- Monitor intake dan output cairan
- Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi (haus, akral dingin, kelelahan, nadi cepat)
- Kaji perubahan turgor kulitr, membran mukosa dan cafilary refill
- Anjurkan pasien untuk banyak minum 2000-2500 cc per hari
 - Siapkan alat tekanan vena sentral / CVP bila diperlukan
- Monitor CVP
b. Kolaborasi
- Lakukan pemasangan infus line sebesar 2 jalur
- Berikan cairan sesuai order (RL)
- Bila terjadi perdarahan hebat berikan cairan koloid dan darah.
- Pemasangan CVP bila diperlukan

8. Gangguan perfusi cerebri berhubungan dengan :

a. Penyempitan pembuluh darah serebral
b. Peningkatan tekanan vaskuler
o Tujuan : gangguan perfusi cerebri dapat diatasi
o Kriteria hasil :
- GCS 14-15
- Tanda-tanda vital dalam batas normal sesuai dengan perkembangan usia.
- Pupil : ukuran (N), bereaksi terhadap cahaya.
- Tanda-tanda gejala tekanan intra cranial (TIK) meningkat tidak ada, tidak
didapatkan gejala : nyeri kepala hebat, muntah proyektil, lethargi, gelisah,
perubahan orientasi atau penurunan kesadaran.
- AGD dalam batas normal : PaO2 80-100 mmHg, Sat O2 > 95 %, PacO2 35-45
mmHg, pH 7,35-7,45
- Kemampuan menggerakkan leher baik sesuai dengan aligment

F. Evaluasi Keperawatan Gawat Darurat

Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat 1
menit, 5, 15, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/ kebutuhan. Ingat
konsep kegawatan hanya 2 6 jam.

G. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

1) Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah :
a. Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan
kelompok.

b. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan

lainnya.

c. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan
kepada klien.

d. Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.

 e. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional.

f. Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan penelitian.

g. Model Dokumentasi Keperawatan di IGD

Prinsip adalah kemudahan dan kecepatan pencatatan dilakukan secara cepat dan
tepat.

h. Bentuknya antara lain :

a. Data awal pasien berupa identitas diri, keluhan yang dirasakan.

b. Riwayat keperawatan dan pemeriksaan.

c. Diagnosis keperawatan yang ditetapkan.

d. Rencana asuhan keperawatan yang terdiri dari rencana tindakan, tujuan, rencana
intervensi serta evaluasi dari tindakan keperawatan.

e. Pendidikan kepada pasien.

f. Dokumentasi parameter pemantauan dan intervensi keperawatan lain nya.

g. Perkembangan dari hasil yang telah ditetapkan dan yang diharapkan.

h. Evaluasi perencanaan.

i. Rasionalisasi dari proses intervensi jika diperlukan.

j. Sistem rujukan.

k. Persiapan pasien pulang.

l. Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Ruang Gawat Darurat

a) Pengkajian
Perawat mengumpulkan data kesehatan pasien.
Kriteria Ukur :
Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi
Data dikumpulkan secara terus menerus dengan menggunakan teknik pengkajian.
 Pengumpulan data dapat langsung ke pasien, atau keluarga terdekat atau pemberi
pelayanan kesehatan jika memungkinkan.
Proses pengumpulan data dilakukan secara sistematik dan berlanjut.
Data yang didokumentasikan relevan bentuk lembaran pengkajian.

b) Diagnosis
Perawat menganalisis data hasil pengkajian guna menentukan diagnosa.
Kriteria Ukur :
Diagnosis diturunkan dari pengkajian data.
Diagnosa valid dengan kondisi pasien
Diagnosa dapat terdokumentasikan sehingga dapat memfasilitasi pembuatan hasil
yang diharapkan dan penyusunan intervensi keperawatan.

c) Identifikasi Kriteria Hasil

Perawat mengidentifikasi kriteria hasil yang diharapkan individu pasien.
Kriteria Hasil :
Kriteria hasil diturunkan dari diagnosis
Kriteria hasil terdokumentasi dengan tujuan yang dapat diukur
Kriteria hasil disusu menguntungkan pasien serta perawat
Kriteria hasil realistis serta berhubungan dengan keadaan pasien dan kemampuan
potensial (keuangan)
Kriteria hasil disesuaikan dengan waktu
Kriteria hasil dapat memberi kelanjutan perawatan secara langsung.

d) Perencanaan
Perawat mengembangkan rencana asuhan yang mengambarkan intervensinya
dapat mencapai hasil yang diharapkan
Kriteria Ukur :
Rencana setiap individu harus sesuai dengan kondisi/ kebutuhan pasien
Rencana dapat mengembangkan pasien, keluarga jika memungkinkan
 Rencana dapat merefleksikan praktek keperawatan saat ini
Rencana didokumentasikan
Rencana yang diberikan dapat secara terus menerus

e) Implementasi
Perawat mengimplementasikan intervensi keperawatan sesuai dengan rencana
asuhan yang telah dibuat

Kriteria Ukur :
Intervensi konsisten sesuai dengan yang telah direncanakan
Intervensi yang dilakukan lebih aman
Intervensi terdokumentasikan

f) Evaluasi
Perawat mengevaluasi perkembangan pasien kedepan sesuai kriteria hasil yang
diharapkan
Kriteria Ukur :
Evaluasi dilakukan secara sistematis dan berkelanjutan
Respon pasien pada setiap intervensi didokumentasikan
Keefektifan intervensi dievaluasi sesuai dengan kriteria hasil
Data pengkajian lanjut digunakan untuk merevisi diagnosa, kriteria hasil, rencana
asuhan sesuai dengan kebutuhan
Revisi diagnos, kriteria hasil dan rencana intervensi didokumentasikan
Pasien dan keluarga/ dan pemberi kesehatan dapat melakukan proses evaluasi
 KONSEP KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Pengertian Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Bencana

Keperawatan gawat darurat atau emergency nursing merupakan pelayanan
keperawatan yang komprehensif diberikan kepada pasien dengan injuri akut atau
sakit yang mengancam kehidupan.
Keperawatan bencana atau disaster nursing merupakan pelayanan keperawatan
komprehensif yang diberikan berupa tindakan darurat dan luar biasa pada kedaan
bencana untuk menolong dan menyelamatkan korban baik manusia maupun
lingkungannya.

B. Karakteristik Keperawatan di Gawat Darurat

Tingkat kegawatan dan jumlah pasien sulit diprediksi
Keterbatasan waktu, data dan sarana: pengkajian, diagnosis, dan tindakan
Keperawatan diberikan untuk seluruh usia
Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan tinggi
Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan

C. Triase
Triage adalah proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau
penyakit untuk menentukan jenis perawatan gawat darurat serta transportasi
selanjutnya. Tindakan ini merupakan proses yang berkesinambungan sepanjang
pengelolaan musibah terutama musibah yang melibatkan massa.
Proses triage meliputi tahap pre-hospital / lapangan dan hospital atau pusat
pelayanan kesehatan lainnya. Triage lapangan harus dilakukan oleh petugas
pertama yang tiba ditempat kejadian dan tindakan ini harus dinilai ulang terus
menerus karena status triase pasien dapat berubah. Metode yang digunakan bisa
secara METTAG (Triage tagging system) atau sistem triage Penuntun Lapangan
START (Simple Triage And Rapid Transportation).
 Petugas lapangan memberikan penilaian pasien untuk memastikan kelompok
korban seperti yang memerlukan transport segera atau tidak, atau yang tidak
mungkin diselamatkan, atau mati. Ini memungkinkan penolong secara cepat
mengidentifikasikan korban dengan risiko besar akan kematian segera atau apakah
memerlukan transport segera, serta melakukan tindakan pertolongan primer dan
stabilisasi_darurat.
Pada tahap rumah sakit, triage dapat juga dilakukan walaupun agak berbeda
dengan triage lapangan. Dengan tenaga dan peralatan yang lebih memadai, tenaga
medis dapat melakukan tindakan sesuai dengan kedaruratan penderita dan
berdasarkan etika profesi. Saat menilai pasien, secara bersamaan juga dilakukan
tindakan diagnostik, hingga waktu yang diperlukan untuk menilai dan
menstabilkan pasien berkurang.

Kategori Triase:
Hitam : pasien meninggal atau cedera fatal yang tidak memungkinkan
untuk resusitasi. Tidak memerlukan perhatian.
Merah : pasien cedera berat atau mengancam jiwa dan memerlukan
transport segera. Misalnya :
- gagal nafas
- cedera torako-abdominal
- cedera kepala atau maksilo-fasial berat
- shok atau perdarahan berat
- luka bakar berat
Kuning : pasien cedera yang dipastikan tidak mengancam jiwa dalam
waktu dekat. Dapat ditunda hingga beberapa jam. Misalnya :
- cedera abdomen tanpa shok,
- cedera dada tanpa gangguan respirasi,
- fraktura mayor tanpa syok
- cedera kepala atau tulang belakang leher tanpa gangguan kesadaran
- luka bakar ringan
 Hijau : cedera ringan yang tidak memerlukan stabilisasi segera.
Misalnya :
- cedera jaringan lunak,
- fraktura dan dislokasi ekstremitas,
- cedera maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas
- gawat darurat psikologis
D. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Setiap orang baik pasien, keluarga, dan petugas kesehatan dihadapkan kepada
risiko terinfeksi kecuali kalau dilakukan tindakan pencegahan infeksi.
Tinggi risiko penularan: Rendah, sedang, dan tinggi
Resiko tinggi :
- Adanya kemungkinan terkena darah dan kemungkinan terciprat, perdarahan
masif
- Misalnya: tindakan bedah mayor, bedah mulut, penghentian perdarahan masif,
persalinan pervagina
- Alat pelinsung : sarung tangan, gaun pelindung, kaca mata kerja, masker,
sepatu bot
Resiko Sedang :
- Adanya kemungkinan terkena darah namun tidak ada cipratan
- Misalnya: membersihkan ceceran darah, perawatan luka berat, pemasangan infus,
penanganan bahan pemeriksaan laboratorium.
- Alat pelindung : sarung tangan, mungkin perlu baju pelindung
Resiko Rendah :
- Kontak langsung dengan kulit, tidak terpapar darah langsung
- Misalnya: melakukan penyuntikan, perawatan luka ringan
- Alat pelindung : sarung tangan.

Kegiatan pokok :
o Cuci tangan guna mencegah infeksi silang
o Pemakaian alat-alat pelindung
o Menggunakan praktik yang aman
o Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai
E. Aspek Etik dan Legal Dalam Keperawatan Gawat Darurat
Dalam pelayanan kesehatan baik di rumah sakit maupun diluar rumah sakit tidak
tertutup kemungkinan timbul konflik Konflik tersebut dapat terjadi antara tenaga
kesehatan dengan pasien dan antara sesama tenaga kesehatan (baik satu profesi
maupun antar profesi). Hal yang lebih khusus adalah dalam penanganan gawat
darurat fase pra-rumah sakit terlibat pula unsur-unsur masyarakat non-tenaga
kesehatan. Untuk mencegah dan mengatasi konflik biasanya digunakan etika dan
norma hukum yang mempunyai tolok ukur masing-masing. Oleh karena itu dalam
praktik harus diterapkan dalam dimensi yang berbeda. Artinya pada saat kita
berbicara masalah hukum, tolok ukur norma hukumlah yang diberlakukan.
Masalah etik di IGD
o Kondisi klien menyebabkan klien tidak mampu mengambil keputusan untuk
tindakan kesehatannya
o Kondisi klien yang kritis : askep yang diberikan berfokus kepada
perbaikan kondisi fisik, sehingga kurangnya penghargaan kepada klien sebagai
manusia, komunikasi dengan pasien dan keluarga, pendidikan kesehatan untuk
klien/ keluarga.
o Kurangnya penggunaan proses keperawatan
o Konflik dengan sejawat atau tim kesehatan lainnya
o Minimnya alat dan sarana yang terstandard
o Kelelahan penolong akibat bekerja melebihi kapasitas dalam situasi bencana

Aspek Legal
Undang Undang RI No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Aspek legal yang diberikan untuk memberikan perlindungan terhadap: penolong
dan yang ditolong sesuai dengan peraturan hukum yang berlaku

Bab II Pasal 32
Ayat 1 : Dalam keadaan darurat, fasilitas pelayanan kesehatan, baik
pemerintah maupun swasta, wajib memberikan pelayanan kesehatan bagi
penyelamatan nyawa pasien dan pencegahan kecacatan terlebih dahulu.
Ayat 2 : Dalam keadaan darurat, fasilitas pelayanan kesehatan, baik
pemerintah maupun swasta dilarang menolak pasien dan/atau meminta uang
muka.

Pasal 82

Ayat 1 : Pemerintah, pemerintah daerah, dan masyarakat bertanggung

jawab atas ketersediaan sumber daya, fasilitas, dan pelaksanaan pelayanan
kesehatan secara menyeluruh dan berkesinambungan pada bencana.
Ayat 2 :Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi pelayanan kesehatan pada tanggapdarurat dan pascabencana.
Pasal 85
Ayat 1 : Pelayanan keadaan darurat, fasilitas pelayanan kesehatan naik
pemerintah maupun swasta wajib memberikan pelayanan kesehatan pada bencana
penyelamatan nyawa pasien dan pencegahan kecacatan
Ayat 2 : fasilitas pelayanan kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan pada bencana sebagaimana yang dimaksud pada ayat 1 dilarang
menolak pasien dan atau meminta uang muka terlebih dahulu
UU RI No 44 tentang Rumah Sakit
Pasal 1 : gawat darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan
tindakan medis segera guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih
lanjut
Pasal 29 ayat 1 butir c
Setiap rumah sakit mempunyai kewajiban memberikan pelayanan gawat darurat
kepada pasien sesuai dengan kemampuan pelayanannya
UU RI No 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana
Pasal 60
Ayat 1 : dana penanggulangan bencana menjadi tanggung jawab bersama
antara pemerintah dan pemerintah daerah
Ayat 2 : pemerintah dan pemerintah daerah mendorong paertisipasi
masyarakat dalam penyediaan dana yang bersumber dari masyarakat
Pasal 74
Ayat 1 : penyelesaian sengketa penanggulangan bencana pada tahap
pertama diupayakan berdasarkan asas musyawarah mufakat
Ayat 2 : dalam hal penyelesaian sengketa sebagaimana dimaksud pada
ayat 1 tidak diperoleh kesepakatan para pihak dapat menempuh upaya
penyelesaian di luar pengadilan atau melalui pengadilan
Kepmenkes RI Nomor 148 Tahun 2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat
Pasal 10 : dalam keadaan gawat darurat untuk penyelamatan nyawa
seseorang/ pasien dan tidak ada dokter di tempat kejadian, perawat dapat
melakukan pelayanan kesehatan diluar kewenangan.