Infeksi Paru-Paru di Unit Perawatan Intensif (ICU): Peran Alat Pencitraan dengan

Perhatian Spesial pada CT Multi-detektor

Abstrak
Pneumonia nosokomial merupakan infeksi nosokomial tersering di Rumah Sakit. Pada pasien
dengan ventilasi mekanik yang dirawat di ICU terdapat 7-41% terjangkit pneumonia. Peran
alat pencitraan adalah untuk mengidentifikasi kemunculan, lokasi, dan perluasan infeksi ke
paru-paru dan adanya komplikasi. Bagaimanapun juga, resolusi yang buruk dari film polos
yang ada di ruangan biasanya membatasi hasil dari radiografi sebagai alat diagnostik yang
akurat. Sekarang ini, CT multi-detektor dengan resolusi kontras yang baik merupakan
modalitas yang paling sensitif untuk menilai infeksi parenkim paru.
Kata Kunci: Pneumonia Nosokomial, CT Scan Paru-paru, Radiografi Dada

1. Pendahuluan
Penilitian terdahulu membuahkan hasil di konsep yang lebih luas pada infeksi paru-
paru dan terdapat peningkatan tidak hanya pada prevalensi berbagai infeksi namun juga pada
pengenalan dari beberapa patogen baru yang penting.

Pneumonia Nosokomial (NP) merupakan infeksi nosokomial tersering di Rumah

Sakit dan didefinisikan sebagai infeksi saluran nafas bagian bawah yang tidak muncul dan
juga tidak terinkubasi pada saat masuk rumah sakit.

Pada pasien dengan bantuan ventilasi yang dirawat di ICU, sebanyak 7-41% terjangkit
NP. Angka mortalitas tercatat berkisar dari 20% pada penelitian di banyak RS sampai 50%
atau lebih di RS pusat rujukan atau RS Universitas.

2. Faktor Kontribusi
Terdapat beberapa faktor yang berperan pada perkembangan NP. Yang pertama, faktor
pejamu, termasuk status imun, gangguan yang mendasari, penurunan kesadaran, dan usia.
Yang kedua, banyak pasien yang dirawat menerima anti-asam, penghambat-histamin2, yang
berdampak pada peningkatan pH lambung dan peningkatan organisme gram-negatif lambung.
Hal ini biasanya menjadi poin sumber untuk kolonisasi faring dan selang nasogastric
mungkin meberikaan jalan ke bakteri untuk berpindah dari lambung ke faring. Terakhir,
intubasi trakea dan ventilasi membebaskan kuman faring ke akses langsung menuju parenkim
paru. Pasien alkoholik dan orang dengan higienitas mulut buruk dan penyakit periodontal
lanjutan cenderung akan terjadi infeksi paru setelah aspirasi, sebagaimana ruang mulut
terpopulasi padat oleh flora normal spesifik. Faktor penyebab lain termasuk ketidakefektifan
pembersihan mukosiliar, penggunaan antibiotik poten, gangguan daya tahan tubuh pejamu,
dan pejamu dengan gangguan imun. Mikroorgnisme penyebab diantaranya kuman batang
gram-negatif seperti Psedomonas aeruginosa, Klebsiella species, Enterobacteriacee species,
Escherichia coli, Serratia marrascens dan Proteus species.

Kuman bulat gram-positif (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus),

bakteri atipikal (Legionella species), virus dan jamur melengkapi daftar mikroorganisme
penyebab lainnya.

3. Gambaran Radiografik
Diagnosis pneumonia membutuhkan perhatian klinis, uji mikrobakterial yang
memadai, dan gambaran radiologi. Untuk dokter, sulit dalam mendiagnosis NP dikarenakan
pasien tidak selalu tampak dengan gejala khas demam, batuk, produksi dahak, dan
peningkatan hitung jumlah leukosit. Pengenalan dari berbagai macam tanda klinis dan
manifestasi radiologi dari penyakit ini sangat penting untuk diagnosis segera yang akurat
yang berdampak pada penurunan angka morbiditas dan mortalitas.

Peran alat pencitraan adalah untuk mengidentifikasi kemunculan, lokasi, dan

perluasan infeksi ke paru-paru dan adanya komplikasi. (Gambar 1).

Gambar 1
Aspirasi penumonia akut. Radiograf dada posisi supine
menunjukkan area konsolidasi fokal multipel pada lobus
kiri dan konsolidasi luas pada bagian bawah dengan efusi
pleura pada lobus kanan.

Radiografi dada merepresentasikan pemerikasaan awal yang penting pada semua

pasien dengan kecurigaan terdapat infeksi paru. Peran dari radiografi dada adalah sebagai alat
penyaring untuk mendeteksi keabnormalitasan yang konsisten dengan pneumonia dan untuk
memonitor respon terapi. Manifestasi radiografik bergantung kepada status imun pasien dan
adanya alterasi paru sebelumnya, dan berbeda diantara berbagai macam spesies dari bakteri
batang gram-negatif atau gram-positif. Pada beberapa kasus, temuan radiografik merupakan
anjuran atau konsisten dengan diagnosis pneumonia dan cukup spesifik dalam konteks klinis
yang layak untuk menghindari keperluan tambahan pencitraan. (Gambar 2).
 Gambar 2
Radiograf dada menunjukkan konsolidasi ruang udara
lobus kanan atas pada pneumonia lobaris.

Temuan radiografik paling umum termasuk opasitas permukaan-kaca berkabut,

konsolidadi ruang-udara confluens atau sebagian, kavitasi, opasitas linear atau recticular-
bernodul. Hal ini mungkin mempengaruhi daerah peri-hiler, zona paru bagian bawah, atau
zona paru bagian atas. Biasanya muncul unilateral tetapi mungkin melibatkan kedua paru.
Temuan lain diantaranya efusi pleura dan adenopati hilus. Bagaimanapun juga, film polos
bedside, efek proyeksi dan buruknya resolusi densitas, seringnya membatasi nilai dari
radiografi sebagai alat diagnostik.

4. Teknik CT
Rentang CT Scan dari ujung dada sampai ke bagian posterior relung pleura. Multi-
detektor row CT (MDCT) scan terdiri dari 1-1,25 mm bagian collimation yang
terekonstruksi menggunakan algoritma frekuensi-tata ruang-tinggi, pada interval 3-5 mm dan
digunakan hanya pada saat akhir inspirasi nafas pada pasien yang bisa diajak bekerjasama
tanpa ventilasi mekanik. Resolusi tinggi CT Scan potongan tipis menambah kemampuan
untuk menjelaskan dan menilai struktur secara detail pada parenkim paru.

Media kontras intravena digunakan saat dicurigai terjadi komplikasi (contohnya

abses, empiema, adenopati, massa yang meluas ke hilus atau mediastinum). Pada kasus
tersebut, protokol standard dilakukn dengan injeksi 50-70 ml (3-3,5 ml/s) dari bahan kontras
(400 mg iodine/ml) dilanjutkan dengan 40 ml cairan saline (2 ml/s).

Kualitas gambar dapat ditingkatkan bahkan saat penurunan aturan exposure dengan
penggunaan teknik modulasis dosis longitudinal.

5. Temuan CT
Gambaran radiografik biasanya tidak spesifik dan relativitas keakuratan diagnosis dari
radiografi dada dapat ditingkatkan dengan penggunaan CT. CT Scan dapat berguna pada
pasien dengan gejala pernafasan dan juga temuan radiografik yang abnormal atau masih
dipertanyakan dan curiga terjadi komplikasi. Sebagai tambahan, CT Scan berguna dalam
membedakan infeksi dari penyakit parenkim akut non-infeksi.

CT sudah menunjukkan kesensitifan yang lebih baik daripada radiografi pada deteksi
abnormalitas dan menunjukkan temuan kearah pneumonia sampai dengan 5 hari lebih awal
daripada radiografi dada, dan telah terbukti menyediakan informasi tambahan yang
berpengaruh ke diagnosis atau manajemen pada 70% pasien dalam keadaan kritis. CT
resolusi tinggi memungkinkan penilaian akurat dari inflamasi ruang udara termasuk nodul,
opasitas berkabut, pola tunas, konsolidasi segmen lobus, dan konsolidasi lobulus.

Ukuran nodul sebesar 3-10 mm dan merefleksikan inflamasi peribronkial dengan

distribusi centrolobulus (Gambar 3). Nodul hemoragik dapat lebih terlihat dari nodul non-
hemoragik dengan adanya gambaran halo berkabut. Nodul hemoragik pulmoner memiliki
karakteristik gambaran CT yang terdiri dari area pusat redaman jaringan yang dikelilingi oleh
gambaran halo berkabut. Gambaran ini pertama dideskripsikan sebagai aspergillosis invasif
dini. Perlu dicatat, bagaimanapun juga, bahwa gambaran berkabut merupakan tanda non-
spesifik dari aspergillosis. Beberapa proses non-infeksius dan infeksius mungkin berujung ke
nodul pulmoner yang berhubungan dengan perdarahan. Mekanisme perdarahan bergantung
kepada penyebab utama dan termasuk vaskulitis, kerapuhan jaringan neovaskuler, infark
hemoragik, fistula bronkoarterial atau nekrosis. Perdarahan pulmoner yang berhubungan
dengan nodul yang sudah tampak pada analisis patologik, sudah diketahui pasti terjadi pada
pasien dengan virus herpes simpleks, kandidiasis, dan pneumonia cytomegalovirus.

Gambar 3
CT Scan potongan tipis melalui basis paru-paru
menunjukkan 3-5 mm nodul yang belum terbentuk di lobus
kanan bagian tegah dan bawah.

Opasitas berkabut tidak mengaburkan struktur vaskuler dasar dan terutama

keberadaannya pada Pneumokista dan infeksi Cytomegalovirus, tetapi mungkin berdampak
dari keberagaman intertsisial dan ruang udara penyakit non-infeksisus.
 Pola bakal-pohon-dalam-tunas dapat terlihat pada beberapa bakteri, mikobakteri,
jamur, dan infeksi virus serta terdiri dari gambaran tabung bercabang di pusat lobulus dan
struktur nodulus serta merefleksikan adanya inflamasi bronkiolus dan pengisian lumen dari
eksudat inflamasi.

Konsolidasi ruang udara, diartikan sebagai gambaran redaman lokal yang

mengaburkan struktur vaskuler dasar, yang mungkin menyebar atau sebagian dan biasanya
ditemukan pada infeksi bakteri (Gambar 4).

Gambar 4
CT Scan Aksial menunjukkan penyebaran
multisegmental konsolidasi ruang udara dengan air
bronchogram pada lobus tengah dan kedua lobus bawah.

Opasitas fokal ditemukan biasanya pada pasien dengan ARDS. Opasitas yang
menyebar berhubungan dengan ARDS yang tertutupi oleh gambaran radiografi dari
pnemonia. Saat opasitas tampak jelas, biasanya terjadi dalam 1 minggu setelah diagnosis CT
ditegakkan. Perubahan ditemukan pada saat follow up radiograf dada yang tidak berhubungan
dengan hasil yang diinginkan (mortalitas). Menghilangkan opasitas bukan berarti
menghilangkan pneumonia. Perbaikan terjadi jika tekanan positif saluran nafas meningkat
atau dengan pembersihan proses yang bersamaan seperti oedem pulmo, perdarahan pulmo,
aspirasi benda lunak, dan efusi pleura.

CT Scan dapat secara akurat mengarahkan pembersihan bronkeoalveolar atau

cytoaspirasi brnkoskopik.

6. Pneumonia Bakteri
Penumonia bakteri dapat berdampak di pneumonia lobaris atau lobularis. Pneumonia
lobaris secara histologi tampak sebagai pengisian ruang udara alveolus dari oedem dan sel
darah putih dan dimulai di bagian perifer paru dan dapat sampai ke seluruh lobus (Gambar 5).
 Gambar 5
CT Scan Transversal menunjukkan progres inflamasi dari
bagian perifer yg berdekatan dengan bagian visceral pleura
menuju ke daerah peri-hilus dari lobus kiri bawah.

Pada radiograf dada dan CT, pneumonia lobaris tampak sebagai adanya konsolidasi
ruang udara lobus dengan air bronchogram (Gambar 6). Kebanyakan kasus pneumonia
bakteri disebabkan oleh Staphylococcus pneumoniae dan lebih jarang terjadi akibat
Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Hemofilus influenzae dan Mycobacteria
Tubercolosis.

Gambar 6
CT Scan Axial menunjukkan daerah fokal luas dari
penurunan redaman dengan air bronchogram dikarenakan
pneumonia lobus tengah.

Pneumonia lobularis (bronkopneumoni) ditandai dengan inflamasi peribronkial

dengan pola reticonodular dan berlanjut pada daerah lobulus multifocal dengan batas yang
tidak tegas (Gambar 7). Yang dapat berlanjut ke zona konsolidasi konfluens yang dapat
menstimulasi pneumonia lobaris (Gambar 8). Kavitas zona konsolidasi mengarah ke abses
(Gambar 9).

Gambar 7
CT Scan Aksial menunjukkan konsolidasi area lobulus,
nodul centrilobular, dan opak berakbut multiple pada
lobus kiri.
 Gambar 8
CT Scan Aksial menunjukkan bronkopneumonia
bilateral berat dengan nodul tak tegas, daerah konfluens
alveolus dari peningkatan redaman dan penebalan
septum.

Gambar 9
CT Scan Aksial menunjukkan konsolidasi ekskvasi lobus
tengah yang konsisten dengan abses pulmo.

Abses merupakan kavitas nekrotik dengan daerah pusat berpurulen dengan

peningkatan melingkar yang diikuti oleh pelaksanaan medium kontras. Abses paru biasanya
terjadi karena bakteri anaerob (Bacteroides species dan Fusobacterium nucleatum). Abses
dapat didrainase ke bronkus yang berdampak pada tingkat udara-cairan klasik, terjadi pada
lebih dari 72% kasus. Drainase lengkap pada kavitas dapat menjadi pneumatocele.

Pneumatocele merupakan daerah yang terisi udara dengan dinding tipis yag dapat
menebal dan dapat menyebabkan pneumothorax. Keadaan ini dapat sembuh sempurna,
menghilang menuju ke bagian perifer dan membentuk kista udara dinding tipis (Gambar 10)
atau bekas luka berbentuk linear.

Gambar 10

CT Scan Tranversal menunjukkan pneumatocele dengan

dinding tipis pada lobus kiri bawah pada abses.
 Efusi pleura lebih baik dideteksi menggunkan CT daripada radiografi dan lebih sering
berhubungan dengan risiko peningkatan empiema yang membutuhkan drainase awal segera
(Gambar 11).

Gambar 11

Empiema Paru kanan. CT Scan Aksial dengan

Kontras menunjukkan efusi luas, penebalan pleura
dan atelektasis kompresif paru.

Perikarditis purulen merupakan kasus yang sangat jarang dan memilki komplikasi
fatal yang cepat. Perkembangan tamponade jantung dapat terjadi cepat, dan ukuran jantung
dapat normal pada radiografi jantung, namun CT dapat mendemonstrasikan secara jelas efusi
perikardial yang membutuhkan drainase awal segera.

7. Pneumonia Pseudomonas aeruginosa

Bakteri gram negatif bertanggung jawab pada 75% pneumonia yang berhubungan
dengan ventilator, dan p. Aeruginosa merupakan bakteri tersering yang diisolasi dari traktus
pernafasan bagian bawah pada pasien tersebut. Sekitar seperempat kejadian pneumonia
terkait ventilator dikarenakan oleh p. aeruginosa; mortalitas merupakan hal yang penting,
berkisar dari 81%-100%. Pneumonia yang disebabkan oleh p. aeruginosa dikarenakan terapi
yang diperpanjang dengan antibiotik dan/atau penggunaan nebulisasi reservoir.

Temuan radiografi dada pada infeksi p. aeruginosa biasanya terdiri dari ruang
udara dengan peningkatan opasitas pada pola bronko-pneumonia;
konsolidasi ruang udara lobus lebih sedikit ditemukan. Perjalanan klinis
yang diperpanjang atau aspirasi luas berdampak pada bronkopneumonia
nekrosis parah (Gambar 12). Terkadang pneumonia p. aeruginosa terdiri dari
proses fulminan yang berhubungan dengan area nekrosis fokal yang
berdampak pada mkro-abses menyeluruh. Abses tersebut dapat
bergabung menjadi satu, berdampak ke kavitas luas yang menunjukkan
dinding fibrotik yang tebal jika sampai pada tahap kronis. Semua pasien
dengan kavitas mempunyai kavitas yang luas seiring dengan kavitas kecil.
Penemuan kavitas sangat penting karena onset penyakit cavitary
seringnya berhubungan dengan pneumonia nekrosis. Kavitas dan
empiema tercatat sebanyak 80%. Perkembangan penyakit cavitary
selama terapi antibotik menandakan terapi yang tidak layak atau infeksi
dengan patogen resisten.

Gambar 12
CT Scan Aksial menunjukkan pneumonia nekrosis berat
dari segmen posterior lobus kanan atas dikarenakan
pseudomonas aeruginosa, dengan kavitas multipel kecil
dan luas yang berisi udara.

Demonstrasi radiografi dari penyakit cavitary akan mengarahkan dokter untuk

meevaluasi kembali status imun pulmoner pasien ke persisten pneumonia p. aeruginosa
karena buruknya penetrasi antibiotik ke ruang kavitas; oleh karena itu, terapi konvensional
sering mengalami kegagalan. Pada kasus tersebut, CT drainase perkutan untuk
menghilangkan infeksi dapat dibutuhkan.

8. Infeksi Aspergillus pada Pejamu dengan Gangguan Imunitas

Organisme aspergillus terdapat dimana-mana dan merupakan bagian dari bakteri
normal lingkungan. Meskipun banyak orang sudah terekspose dengan organisme ini, bentuk
yang disebarluaskan dan invasif dari aspergillosis dapat terjadi pada pasien dengan gangguan
imunitas dan cenderung terjadi juga pada pasien dengan gangguan imunitas ringan,
dikarenakan penyakit kronis yang melemahkan, usia lanjut, pemberian kortikosteroid jangka
panjang, diabetes melitus, malnutrisi, alkoholisme, atau pada pasien dengan penyakit paru
obstruktif kronis yang mendasari serta bronkiektasis (Gambar 13).
 Gambar 13
CT Scan Aksial menunjukkan fibrosis pulmo bilateral
dengan septum dan penebalan celah, gambaran sarang
lebah dan area konsolidasi luas lobus kanan yang
berhubungan dengan infeksi aspergillus.

Temuan radiografik dari aspergllus luas terdiri dari nodul, massa, opasitas parenkim
atau kombinasi semuanya. Abnormalitas tersebut cenderung multipel daripada soliter.

Temuan CT awal dari aspergillus pulmo luas termasuk diataranya multipel, massa
kecil inflamasi atau nodul halus berkelompok. Karakteristik gambaran CT dari aspergillosis
diantaranya nodul yang dikelilingi halo berkabut yang berhubungan dekat denganperubahan
patologikal dari area pusat konsolidasi. Hal ini menggambarkan infeksi jamur yang menyebar
ke dalam parenkim paru dan daerah perdarahan infark yang menggelilingi yang disebabkan
oleh trombosis karena infeksi fungi ke pembuluh darah yang berdekatan. Kavitasi nodul,
yang muncul sebagai tanda bulan sabit pada CT, dapat terjadi selama fase penyembuhan
infeksi, saat neutropenia membaik. Hal ini disebabkan oleh kelanjutan jaringan nekrosis pada
bagian perifer dan ditandai dengan sequestrum pusat dari jaringan mati serta aspergillus yang
dikelilingi oleh ruang udara (Gambar 14). Aspergillus dapat menginvasi membran dasar dari
dinding bronkiolus atau bronkus dengan zona perdarahan atau pneumonia yang sedang
terbentuk yang mengelilingi jalan nafas. Lesi menetap tersembunyi daripada berlanjut atau
menjadi konsolidasi luas.

Gambar 14
 Reformasi Sagital Multiplanar menunjukkan gambaran
bulan sabit dikarenakan aspergilloma angioinvasive.

Aspergillosis invasif sembuh seperti infark paru,

menghilang mulai dari perifer untuk membentuk kista dinding tipis atau bekas luka linear
yang berhubungan dengan pleura.

Angka mortalitas dari infeksi cukup tinggi (50-70%). Hasil pasien bergantung kepada
terapi antifungi awal, keparahan penyakit dasar dan kecepatan pemulihan sel darah putih.

9. Kesimpulan
Pada pasien yang dirawat di ICU dengan kecurigaan infeksi paru-paru, radigraf dada
merupakan uji pencitraan awal yang diperlukan. CT diindikasikan pada kasus temuan normal
atau tidak jelas pada radiografi dada, pada pasien dengan temuan klinis tidak jelas, pada
pasien dengan keabnormalitasan yang tidak jelas dikarenakan infeksi bronkiolitis, pada
deteksi dan evaluasi komplikasi, dan pada pneumonia persisten. CT Scan juga diindikasikan
untuk mengkonfirmasi atau mengecualikan patologi dasar dan untuk merencanakan terapetik
lanjutan. Sebagai tambahan, CT Scan berguna dalam membedakan penyakit parenkim akut
infeksius atau non-infeksius.