POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM PLANNING

DATA BASE CUE LIST INITIAL DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
DX
Nama : Tn. M. Y
Usia : 21 tahun - Laki-laki 17 - Nyeri perut 1.susp - Appendicogram - MRS - TTV - Menjelaskan
th kanan Apendiciti - USG abdomen - Infus RL - Keluhan pasien kemungkinan
Keluhan utama : nyeri - Nyeri perut bawah s akut 20tts/menit - Tanda-tanda penyakit ke pasien
perut kanan bawah kanan - Nausea - Dipuasakan akut abdomen dan keluarga
Anamnesis : bawah - Vomit 2.PAI - Antibiotik : - Menjelaskan
- RPS: - Nyeri - Anorexia Cefotaxim 1g iv pemeriksaan yang
Nyeri perut kanan tembus - mc burney - Antiemetik : akan dilakukan
bawah sejak 8 jam sampai (+) Ondansetron 1 - Menjelaskan
sebelum MRS, nyeri pinggang - blumberg ampul iv tindakan medis yang
dirasakan terus - Nausea test (+) - H2 Bloker : akan dilakukan
menerus dan tembus - Vomit - rovsing sign Ranitidin 1 ampul - Menjelaskan
sampai pinggang, mual - Anorexia (+) iv alasan dipuasakan
(+), muntah (+ ) - RT = nyeri - RT nyeri - Konsul - Menjelaskan
sebanyak 1x jam 10-11 jam 10-11 bedah alasan tidak
- 1 hari yang lalu - Rovsing - Leukositosi - Analgesik : memberikan
pasien merasa nyeri ulu Sign + s Antrain 1 ampul iv antinyeri pada awal
hati. - Blumberg (bila diagnosis terapi
- BAK BAB Sign + sudah ditegakkan) - Menjelaskan
normal, - Mc Burney kemungkinan
- Demam sejak 1 (+) terjadinya peritonitis
hari yang lalu - Leukositosis - Menjelaskan
- makan (+) << dan akan dilakukan
minum (+) << appendektomi
- RPD: - Menjelaskan
Sebelumnya tidak lama rawat pasca
pernah sakit seperti ini operasi
- RPK
(-)

Pemeriksaan fisik :
Vital sign:
Tensi 120/80
mmHg,
 Nadi 88x/menit
RR 16 x/menit
Taxillar=36,6 oC
T rectal : 37,8 C
Status generalis:
Kepala: tidak ada
kelainan
Mata: palpebra
oedem (-).
anemis
(-),ikterus (-)
Leher: tidak
didaptkan
deviasi trakea,
KGB (-)
Thoraks:
Inspeksi:
pergerakan dinding
dada simetris,
retraksi -/-
Palpasi: pergerakan
dinding dada simetris
dextra et sinistra
Perkusi : perkusi
sonor +/+
Auskultasi: VBS +/
+, Rh -/-, Wh -/-
Jantung:
tidak didapatkan
pembesaran
jantung, batas
jantung normal,
S1S2 tunggal,
Murmur (-), Gallop
(-)

-Abdomen :
Inspeksi :
 bentuk :dbn,
caput
medusae(-),pulsasi
epigastrium (-) ,
cullen sign (-)
Palpasi:
tumor (-), undulasi
(-),hepar dan ginjal
tidak teraba,lien tak
teraba. nyeri tekan
(+) kanan bawah, mc
burney (+), blumberg
(+), rovsing sign (+)
nyeri tekan costo
vertebrae (-),murphy
sign (-)
Perkusi:
Timpani
Auskultasi:

Peristaltik usus : dbn,

metalic sound (-)

Extremitas:
edema (-/-)
Pitting oedem (-)
akral hangat, clubing
fingers (-),sianosis (-),
nyeri kaku tremor (-)

Pemeriksaan khusus :
RT : TSA + kuat,
mukosa licin, massa -,
nyeri jam 10-11+, darah
()

Laboratorium : 16/5/2015
Hb : 14,9 g/dl
Leukosit : 19.900 /mm3
Trombosit : 223.000 /mm3
Hematokrit : 41,7%

Alvarado score : 9