LAPORAN PENDAHULUAN

MASALAH KEBUTUHAN RASA NYAMAN

(NYERI)

1.1 DEFENISI
Nyeri adalah suatu kondisi berupa perasaan tidak nyaman.
Sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada
setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya dan hanya
orang tersebutlah yang dapat menjelaskan dan
mengevaluasi rasa nyeri tersebut.
( Buku keterampilan dasar praktek klinin kebidanan
2006:126)
Nyeri adalah suatu perasaan menderita secara fisik dan mental
atau perasaan yang bisa menimbulkan ketegangan.
( Wolf Welfsel Fourst 1974)
Nyeri adalah perasaan menderita secara fisik dan mental atau
perasaan yang bisa menimbulkan ketegangan.
( Engel 1970 )
Nyeri Secara umum adalah suatu keadaan umum yang tidak
menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik
maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke otak di ikuti
oleh reaksi fisik psikologis maupun emosional.
( Lynda Suall Corfenito : Diagnosa keperawatan
edisi 8)

1.2 ETIOLOGI
a. Penyebab nyeri anatar lain Trauma mekanik, kimia,
termal dan elektrik.
Trauma mekanik
Jaringan : Kerusakan jaringan, iritasi pada reseptor,
nyeri inflamasi.
Oedema dan tumor : Penekanan pada reseptor nyeri
Spasme otot : Kejang pada otot.
 Trauma thermal
1
Panas / dingin (luka bakar) menyebabkan kerusakan
jaringan inflasi langsung atau perangsangan pada
reseptor nyeri.
Trauma kimia
- Iskemia jaringan menyebabkan kerusakan dalam
jaringan.
- Iskemik arteri koroner merupakan perangsang pada
reseptor nyeri karena akumulasi asam laktat atau zat
kimia lain.
Trauma elektrik
Sengatan aliran listrik akibat tegangan yang terlalu tinggi.

b. Peradangan
c. Gangguan sirkulasi
- Jepitan pembuluh darah
- Pecahnya Pembuluh darah.
d. Trauma psikologis
Faktor yang mempengaruhi respon nyeri :
- Pengalaman masa lalu
- Reaksi atau tanggapan orang lain
- Usia
- Aktivitas
- Lingkungan.

1.3 PATOFISIOLOGI
Narasi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan,
maka terbentuklah zat-zat kimia seperti Bradikinin,
serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut
merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan
rangsangan tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus
 melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan di
persiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain
dihantarkan ke hypotalamus nyeri dapat menurunkan
stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitive pada
termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau
mengalami nyeri.

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

NYERI :
1. Arti Nyeri, merupakan arti yang negative, seperti
membayangkan merusak keadaan. Ini dipengaruhi oleh
berbagai factor, seperti usiam jenis kelamin, latar
belakang, social cultural, lingkungan dan pengalaman.;
2. Persepsi nyeri, merupakan pemilaian sangat subyektif
tempatnya pada korteks (pada fungsi evaluative secara
kognitif). Persepsi ini dipengaruhi faktor yang dapat
memicu stimulasi Neciceptor.
3. Toleransi nyeri, erat hubungannya dengan adanya
intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi peningkatan
toleransi antara lain alcohol, obat hipnotis, gesekan atau
garukan, pengalihan, perhatian, kepercayaan yang kuat.
Factor yang menurunkan toleransi antara lain kelelahan,
marah, bosan, cemas, nyeri yang baik tak kunjung hilang
dan sakit.
4. Reksi terhadap nyeri, merupakan bentuk respon
seseorang terhadap nyeri seperti ketakutan, gelisah,
cemas, menangis, menjerit, dapat di pengaruhi oleh
beberapa faktor : arti nyeri, tingkat persepsi nyeri,
pengalaman masa lalu, usia, takut, cemas.
Trauma Mekanik
Trauma Sirkulasi
Trauma
Sel-sel dalam tubuh rusak
 Stimulasi zat kimia terbentuk
Bradikinin
Enzim Proteotik
Serotini
Safar Desender
Merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri
Talamus
Korteks
Nyeri dipersiapkan
Gangguan rasa nyaman (Nyeri)
Menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanik sensitif
dan termosensitif
1.4 GEJALA KLINIS
1. Tekanan darah meningkat
2. Nadi meningkat
3. Pernafasan meningkat
4. Raut wajah kesakitan
5. Menangis, merintih
6. Posisi berhati-hati

1.5 KLASIFIKASI NYERI

Nyeri Akut. Merupakan nyeri yang timbul secara
mendadak dan cepat menghilang tidak melebihi 6 bulan
dan ditandai dengan adanya peningkatan tegangan otot
berbatasan karakteristik.
- Mayor : Komunikasi (verbal atau penggunaan kode)
tentang nyeri yang dideskripsikan.
- Minor :
1. Mengatupkan rahang atau pergelangan tangan
2. Perubahan kemampuan untuk melanjutkan aktivitas.
3. Agirasi / kegelisahan
4. Peka rangsangan
5. Menggosok bagian nyeri
6. Mengerok
7. Postur tidak biasa
8. Ketidakaktifan fusik dan mobilitas
9. Perubahan pada pola tidur
10. Rasa takut mengalami cedera tulang
11. Mata terbuka lebar dan sangat tajam
12. Mual muntah.
Nyeri Kronis. Merupakan nyeri yang timbul secara
perlahan-lahan. Biasanya berlangsung dalam waktu
cukup lama lebih daro 6 bulan.
 Batasan karakteristik :
- Mayor : Nyeri telah ada lebih dari 6 bulan
- Minor :
1. Gangguan hubungan social dan keluarga.
2. Peka rangsangan
3. Ketidakaktifan fisik dan mobilitas
4. Menggosok kebagian yang nyeri.
5. Tampilan yang meringis
6. Keletihan.

KLASIFIKASI NYERI
1. Menurut Tempatnya
Perifer Pain (Pinggiran)
Nyeri yang dirasakan pada permukaan tubuh (daerah
perifer).
Contoh : Nyeri pada kaki, tangan, permukaan kulit.
Deep Pain (Dalam)
Nyeri yang dirasakan dari struktur tubuh yang lebih
dalam.
Contoh : Sendi, Otot, nyeri lambung.
Reffered Pain ( Nyeri Alihan)
Nyeri akibat penyakit organ tubuh yang ditransmisikan
kebagian tubuh lain yang bukan merupakan asal nyeri.
Contoh : luka pada leher, nyeri pada pundak.
2. Menurut sifatnya
Insidental : Nyeri yang datang secara tidak
menentu.
Steody : Rasa Nyeri yang terus-menerus.
Proximal : Rasa nyeri yang dapat diketahui
waktunya.

1.6 TEORI NYERI

 1. Teori Pemisahan (Specificity Theory)
Nyeri tertentu akan menyalurkan impuls ke otak. Proses
ini tidak memperhitungkan aspek fisiologis persesi dan
respon nyeri.
2. Teori Pola Nyeri ( Pattem)
Nyeri terjadi karena efek gabungan dari intensitas
stimulus dan jumlah impuls pada ujung dorsal meduka
spinalis. Ini tidak termasuk aspek fisiologis.
3. Teori Gate Control
Impuls nyeri dapat dikendalikan oleh mekanisme gerbang
pada ujung darsal medulla spinalis guna memungkinkan
atau menghalangi transmisi impuls nyeri. Factor gerbang
itu terjadi atas efek impuls yang ditransmisikan melalui
serabut saraf konduksi cepat atau lambat dan efek impuls
yang turun dari batang otak dan korteks.
4. Teori Transmisi dan Inhibisi
Stimulus yang mengenal nosiceptor memulai transmisi
impuls saraf. Transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh
adanya neurotransmitter yang spesifik. Inhibisi impuls
mulai nyeri menjadi efektif oleh adanya :
1). Impuls menuju serabut besar yang memblok pada
serabut-serabut lambat.
2). System supresif oplat endogen.

1.7 SKALA INTENSITAS NYERI

Skala Intensitas Nyeri Deskriptif Sederhana

Tidak ada Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri

hebat Nyeri sangat Nyeri paling
Nyeri
Hebat Hebat
 Skala Intensitas Nyeri Numerik 0-1

Tidak ada
nyeri
Nyeri paling hebat

Skala Analog Visual

Tidak ada
Nyeri
Nyeri sehebat yang

Dapat terjadi

Keterangan :
Skala 1 - 3 : Nyeri ringan dengan kriteria tanpa obat. Nyeri
dapat hilang dengan tindakan misalnya merubah posisi.
Skala 4 8 : Nyeri sedang dengan kriteria yang dapat hilang
dengan menggunakan obat.
Skala 9 10 : Nyeri hebat dengan kriteria nyeri dapat
hilang dengan menggunakan obat dan nyeri akan hilang
dalam waktu yang lama.
Skala Faces

Tidak Sedikit Sedikit Lebih

Sangat Sakit
 sakit sakit lebih sakit sakit
lagi sakit hebat

Skala wajah Wong Baker Faces Rating Scale yang

ditujukan untuk klien yang tidak mampu menyatakan
intensitas nyerinya melalui skala ini (angka). Ini tidak
termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi
secara verbal dan lansia yang mengalami gangguan
komunikasi.

1.8 PELAKSANAAN
1. Melakukan pendekatan kepada klien dan keluarga
2. Melakukan observasi.
3. Menjelaskan kepada klien dan keluarga penyebab
nyeri.
4. Menjelaskan teknik distraksi dan relaksasi.
5. Menganjurkan klien melakukan mobilisasi.
6. Menganjurkan pada klien dan keluarga menjaga
personal hygiene.
7. Melakukan kolaborasi dengan tim medis.

1.9 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan rasa nyaman (Nyeri) yang berhubungan
dengan luka jahitan episiotomy.
INTERVENSI DAN RASIONAL
Gangguan rasa nyaman (Nyeri) yang berhubungan
dengan luka jahitan episiotomy.
Intervensi : Lakukan pendekatan pada klien dan
keluarga
Rasional : membina kepercayaan antara klien dan
petugas kesehatan.
 Intervensi : Jelaskan penyebab nyeri.
Rasional : Nyeri disebabkan luka jahitan.
Intervensi : Observasi TTV
Rasional : Mengetahui perkembangan klien
Intervensi : Jelaskan teknik distraksi dan
relaksasi
Rasional : Dengan teknik distraksi dapat mengalihkan rasa
nyeri, teknik relaksasi dapat mengurangi nyeri.
Intervensi : Jelaskan pentingnya mobilisasi.
Rasional : Memperlancar pengeluaran darah nifas dan
memastikan otot-otot perut dan panggul.
Intervensi : Anjurkan menjaga personal hygiene.
Rasional : Mencegah infeksi.
Intervensi : Kolaborasi dengan tim medis.
Rasional : Mempercepat penyembuhan.

1.10 EPISIOTOMY
Pengertian
Episiotomy adalah suatu tindakan operatif berupa
sayatan pada perineum meliputi selaput lendir vagina,
cincin selaput dara, jaringan pada septum, rektovaginal,
otot-otot dan fascia perineum dan kulit depan.

Indikasi
Episiotomy dapat berasal dari dua faktorm yaitu :
1). Indikasi dari ibu, antara lain :
a. Primigravida umumnya
b. Perineum kaku dan riwayat robekan perinemum pada
persalinan yang lalu.
c. Apabila terjadi peregangan perineum yang berlebihan,
misalnya pada persalinan sungsang, persalinan dengan
cunam, ekstraksi vacuum dan anak besar.
d. Arkus pubis yang sempit.
2). Indikasi dari janin, antara lain :
a. Sewaktu melahirkan janin premature, tujuannya
untuk mencegah terjadinya trauma yang berlebihan pada
kepala janin.
b. Sewaktu melahirkan janin letak sungsang, lerak
defleksim janin besar.
c. Pada keadaan dimana ada indikasi untuk
mempersingkat kala II seperti pada gawat janin, tali pusat
menumbung.

Kontra indikasi episiotomy antara lain :

a. Bila persalinan tidak berlangsung pervaginam
b. Bila terdapat kondisi untuk terjadinya perdarahan
yang banyak seperti penyakit kelainan darah maupun
terdapat varices yang luas pada vulva dan vagina.

Penyembuhan
Rasa tidak nyaman akibat episiotomy biasanya membaik
selama 7 hari. Jika klien terjadi infeksi segera bawa ke
dokter ditandai demam atau vagina terasa sakit. Proses
penyembuhan berlangsung lama, lukanya harus dicuci
dengan obat antiseptic serta di beri antibiotic. Penjahitan
ulang baru bisa dilakukan setelah infeksi sembuh total.
 BAB II
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny A DENGAN GANGGUAN RASA
NYAMAN (NYERI)
DI RUANG MAISANAH
RS ISLAM HASANAH MOJOKERTO
2.1 PENGKAJIAN
Nama : nana faridatul isma
NIM : 09111260
Ruang : Maisanah
Pengkajian diambil tanggal : 5 juli 2010
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 4 juli 2010
No. Reg :
Diagnosa Medis : P1OOO1 Post Partum spt B
hari ke 2

1. Indentitas klien
Nama : Ny A
Umur : 29Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggal
Bahasa yang digunakan: Jawa
Alamat : Pudaksari RT 13/5 puloniti
Bangsal

2. Keluhan Utama
Klien mengatakan rasa nyeri pada luka jahitan
episiotomy
 10

3 Riwayat Kehamilan Sekarang

ANC > TM1 : 1X dipuskesmas dengan keluhan
sering muntah
TM2 : 1X dipuskesmas dengan keluhan
pusing dan sudah jarang muntah
TM3 : 2X dipuskesmas dengan keluahn
cemas karena mendekati persalinan
Dan sering kencing
Imunisasi TT : dilakukan hanya sebelum menikah
dan selam hamil tidak pernah
Tidak ada penyakit yang menyertai saat hamil
Klien hanya minum obat Fe dan tidak pernah
mengkonsumsi jamu
Mulai merasakan gerakan janin sejak usia 4 bulan
kehamilan

4 Riwayat Persalinan Sekarang

Tanggal 4 juki 2010 klien melakukan persalinan dengan
spontan kala 1,2,3 berjalan normal, pukul 21.35 bayi lahir
dengan keadaan umum sedang. Jenis kelamin laki-laki,
berat badan 3500 gram. Tinggi 50 cm, As= 7-8. Jumlah
perdarahan 400 cc, keadaan perineum episiotomy dan
dilakukan heating dengan lokal anstesi dan pasien
mengatakan sampai sekarang bekas jahitan episiotomy
masih sakit.

5 Riwayat Nifas Sekarang

Klien mengatakan selama masa nifas kondisinya baik
tetapi nyeri bekas jahitan episiotomy pada daerah vagina
 masih terasa dan klien mengatakan baru pertama
mengalami nifas.

6 Pola Kehidupan Sehari-hari

a. Nutrisi
Sebelum MRS : makan 2-3x/hari (nasi+sayur+lauk
pauk) 1 porsi habis.
Minum 5x/hari ( 1500cc/hari) air
putih, teh dan kopi.
Selama MRS : makan 3x/hari
(nasi/bubur+sayur+lauk pauk), nafsu makan
sedikit menurun porsi, porsi makan mengikuti
program diet RS.
Minum botol 1500cc (1000cc/hari)
air putih dan teh.
b. Eliminasi
Sebelum MRS : BABLancar 1x/hari, warna kuning
kecoklatan, konstitenst padat, bau khas.
BAKLancar 3x/hari, warna kuning
jernih, bau khas(amoniak).
Selama MRS : BAB Belom BAB
BAK Tidak lancar
Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum MRS : klien mengatakan tidur sangat nyenyak
7jam/hari.
siang : 12.00-15.00 WIB.
malam : 21.00-04.00 WIB.
Selama MRS : klien mengatakan ada sedikit perubahan
dalam pola tidur, tidurnya tidak nyenyak dan
terkadang susah tidur.
c. Pola Aktifitas
Sebelum MRS : bisa bergerak miring kanan-miring kiri
dan berjalan
 Selama MRS : klien hanya berbaring di atas tempat
tidur karena nyeri ketika dibuat bergerak dan
berjalan, semua aktifitas dilakukan di atas tempat tidur.
Pola Personal Hygiene
Sebelum MRS : klien mengatakan mandi 2-3x/hari,
gosok gigi 3x/hari, keramas 2hari 1x, ganti baju
2x/hari.
Selama MRS : klien hanya diseka oleh keluarga
2x/hari, tidak gosok gigi, tidak keramas dan
ganti baju 1x/hari.
d. Pola Komunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik terhadap
keluarga, perawat, tim medis dan klien lain yang ada di
rumah sakit
f Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien mengatakan bahwa klien dan keluarga beragam
islam.

A. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : composmentis
b. Keadaan umum : lemah
c. Tanda-tanda vital : TD= 120/100 mmHg S= 36.5oC
N = 88x/menit RR= 24x/menit
d. Skala nyeri : sedang

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : simetris, rambut tebal warna hitam, kulit
kepala bersih, tidak ada ketombe.
Palpasi : bentuk kepala bulat, tidak ada benjolan.
b. Wajah
Inspeksi : reaksi wajah menyeringai.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

c. Mata
Inspeksi : simetris, bola mata normal, konjungtiva
merah mudah,sklera putih, pupil bulat reflek
terhadap cahaya normal, lensa normal, kanan
dan kiri normal
d. Telinga
Inspeksi : simetris, bentuk normal, tidak ada secret,
pendengaran normal, kanan dan kiri normal
Palpasi : procecus mastoideus tidak nyeri.
e. Hidung
Inspeksi : simetris, tidak ada polip, tidak ada
penyumbatan, daya penciuman normal.
f. Mulut dan Gigi
Inspeksi : tidak sumbing, mukosa bibir lembab,
tidak stomatitis, gigi lengkap, tidak ada caries, lidah
bersih
g. Leher
Inspeksi : simetris, tidak ada bekas operasi.
Palpasi : trachea di tengah, tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid dan vena jugularis.
h. Thorax
Inspeksi : bentuk normal, tidak terdapat luka bekas
operasi.
Palpasi : axila tidak terdapat pembesaran kelenjar
limfe.

i. Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada bekas jahitan
Palpasi : turgor normal, tonus normal, tidak ada
nyeri.
Perkusi : timpani.
 Auskultasi : ada bising usus-

j. Ekstermitas Atas
Inspeksi : tidak terdapat polidaktili dan sindaktili,
terpasang infus pada tangan kiri, pergerakan tangan
kiri agak terganggu karena terpasang infus sedangkan
pergerakan tangan kanan normal, tidak ada oedema
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

k. Ekstermitas Bawah
Inspeksi : tidak terdapat polidaktili dan sindaktili,
tidak ada varises, tidak terdapat oedem pada
kaki kanan dan kiri, pergerakan
agak terganggu, pergerakan kaki kanan- kiri
normal, tampak hati-hati
jika bergerak
Palpasi : ada nyeri tekan.

l. Genetalia
Inspeksi : bersih, rochea rubra, terdapat luka jahitan
episiotomy yang masih basah
j anus : tidak ada hemoroid
2.2 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
DS: klien adanya luka Gangguan
mengatakan rasa jahitan rasa
nyeri pada bekas episiotomy nyaman
luka jahitan (nyeri)
episiotomy

DO:
 TTV: TD=
120/100 mmHg
N =
88x/menit
S = 36,5C
RR= 24
x/menit
K/U baik
Ekspresi
wajah
menyeringai dan
terlihat sakit saat
bergerak dan
berjalan
Terdapat luka
jahitan
episiotomy yang
masih basah
Skala nyeri
sedang
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan rasa nyaman (nyeri) yang berhubungan
dengan luka jahitan episiotomy.

Ditandai dengan
Ds :
TTV: TD= 120/100 mmHg
N = 88x/menit
S = 36,5C
RR= 24 x/menit
K/U baik
Ekspresi wajah menyeringai dan terlihat sakit saat
bergerak dan berjalan
Terdapat luka jahitan episiotomy yang masih basah
Skala nyeri sedang