Lampiran PERATURAN BERSAMA

II : MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR 03/V/PB/2010
:
NOMOR 14 Tahun 2010
:
TANGGAL 6 Mei 2010
:

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Alpan Nasuki, S.Pd
NIP : 19630215 198403 1 009
NUPTK : 7547 7416 4320 0062
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I/ IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 3 Paringin

Menyatakan bahwa :
Nama : Khairunnisa, S.Pd
NIP : 19850206 200904 2 002
NUPTK : 4538 7636 6330 0022
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk.I/IIIb/1 Oktober 2012
Jabatan : Guru Madya Tk.I
Unit Kerja : SMP Negeri 3 Paringin

Telah melakukan Kegiatan Pembelajaran/Pembimbingan dan Tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
KINERJA
No URAIAN
NILAI KATEGOR
I
A. Melaksanakan proses Pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi
dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
1. Tahun pelajaran 2013/2014 50 Baik
2. Tahun pelajaran 2014/2015 49 Baik
B. Melaksanakan proses Bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi
dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan,
melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
1. - Kepala Laboratorium (2014) 21 Cukup
2. - Kepala Laboratorium (2015) 24 Baik

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik
masing-masing untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Paringin, 30 Mei 2016

Kepala Sekolah

H. Alpan Nasuki, S.Pd

NIP. 19630215 198403 1 009