YUDI SISWANTO (201520401011157)

POMR
(Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. Ika Susanti MRS Tanggal : 25 Juni 2016

Usia : 25 tahun (21-05-1991) Ruang : Kemuning 5.4
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Bagayanta baru RT 08/ RW 02 Ds. Gogorante Ngasem Kediri

Initial Planning
Summary of Database Clue and Cue Problem List
Diagnosis Diagnosis Theraphy Monitoring Educations
25 th 25 th
Pasien ke IGD RS Batuk kronis 1.Keradangan 1.Keradangan BTA SPS MRS, tirah Batuk Menjelaskan kepada
Bhayangkara Kediri tgl paru paru e.c baring VS
BB turun pasien dan
spesifik DD RL 20 tpm
25-06-2016 Berat badan keluarga tentang
Batuk memberat non-spesifik O2 bila sesak
Pengobatan TB BS penyakit pasien,
malam hari
KU: Batuk kategori II Jumlah cairan pemeriksaan
subFebris
2RHZES/1RHZE efusi penunjang yang
RPS: Riwayat gagal /5HRE Keteraturan akan dilakukan dan
Batuk, batuk dirasakan 6 pengobatan TB Insulin minum obat terapi yang akan
bulan yang lalu , Nafsu makan IV 2-4 unit/jam dan es obat diberikan.
berkurang 4 bulan yang menurun Pungsi cairan
pleura Menyarankan untuk
lalu, kemudian memberat Penurunan berat makan-makanan
1 minggu yang lalu, badan Konsul Sp.PD bergizi dan
berdahak, dahak warna leukositosis dan Sp. P menjaga higiene
kuning, darah (-), batuk Foto thorax: Menyarankan untuk
kumat-kumatan, batuk terdapat menggunakan
memberat pada malam gambaran masker
hari, batuk diikuti dengan perselubungan Menyarankan untuk
sesak (radioopaq) di meminum obat TB
- panas (+), panas sumer- apex paru dextra dan DM secara
sumer , sudah satu sinistra, dan teratur
minggu yang lalu, medius inferior Memberikan edukasi
-nafsu makan menurun, paru dextra
penurunan berat badan kepada pasien
 (+), keringat malam (+). tentang efek
- samping obat
RPD 25 th Efusi pleura Efusi pleura Rifampicin: urine,
dextra dextra e.c
Diabetes Melitus Batuk dengan keringat menjadi
spesifik DD
terdiagnosis 6 bulan yang dyspneu non-spesifik merah,
lalu, sudah di beri insulin, Thorax Etambutol gangguan
tetapi pemakainnya di penglihatan
I: paru kanan
hentikan, INH kesemutan
tertinggal
TBC sudah 6 bulan yang P: fremitus menurun Pirazinamid nyeri
lalu, obat TBC dihentikan sendi
pada paru dextra ics
3 bulan yang lalu Streptomicin tuli
8-9
Asma (-)
P: redup pada ICS
8-9 Dextra
RPK
A: suara nafas mulai
Nenek menderita melemah pada ics 8-
diabetes,
9 dextra, kiri normal
Penyakit jantung (-),
Foto thorax
Hipertensi (-)
, sudut
costroprenicus
RPSos
tumpul di paru
Keluarga dan lingkungan
dextra
tidak ada yang batuk

Pem. Fisik Hiperglikemi DM Type I dd GD2PP

25 th a DM Type II Hba1c
Status Generalis:
Riwayat DM C peptide
Keadaan Umum:
kesadaran: kompos Keluarga riwayat
mentis DM
GCS 456 GDA: 409

Vital Sign
TD: 120/80 mmHg, N:
84x/menit, T 37,6C,
 RR 22x/menit

Pemeriksaan Fisik:
K/L: A(-), Ict (-), S (-),
D(-), pembesaran KGB
leher (-)

Thorax
I: bentuk normal,
asimetris (kanan
tertinggal)
P: trakhea simetris,
fremitus menurun pada
punggung kanan bawah,
P: redup pada ICS 8-9,
dextra
A: vesikuler, suara nafas
mulai melemah pada ics
8-9 dextra, kiri normal
ronkhi (-/-), wheezing
(-/-),

cor: batas jantung dbn,

suara jantung I,II tunggal

Abdomen:
I: datar
A: BU (+)
P: Supel, ascites (-),
undulasi (-)
P: Timpani
 Ekstremitas: hangat,
edem (-/-)

Lab Cito
GDA 400

RBC 4,53
Hb 12,6
WBC 16.300
PLT 576.000
LED 83 mm/jam

Blood Count:
HCT 38,2 %
MCV 116 fL
MCH 84 pg
MCHC 32,9%
NEU 86,6 %
LYM 8,2 %
MON 2,5 %
EOS 2,1 %
BAS 0,6%

Radiologi
Foto thorax: terdapat
gambaran perselubungan
di apex paru dextra
sinistra, dan medius
inferior paru dextra, sudut
costroprenicus tumpul di
paru dextra
keradangan paru + efusi
pleura dextra