KOLEJ VOKASIONAL JUASSEH,

72500 Juasseh,Negeri Sembilan Darul Khusus

Tel.: 06-4981 572, Fax.: 06-4981 376

BORANG PERMOHONAN UNTUK TINGGAL DI KOLEJ KEDIAMAN

Letakkan
Gambar Ukuran
Passport

A. UNTUK DIISI OLEH PEMOHON. (Sila gunakan pen mata bola berwarna biru/hitam dan
menggunakan HURUF BESAR).

Nama (seperti dalam Kad Pengenalan) : ...................................................................................................

No. Kad Pengenalan : ...................................................................

Tahun : ........................................ Program / Kursus : ....................................................................

Alamat Rumah :

...................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Jarak Rumah daripada Kolej : ...................................... KM

Nama Bapa / Penjaga : ..............................................................................................................

Pekerjaan Bapa / Penjaga :...............................................................................................................

Pendapatan Sebulan : RM ........................................

Sila sertakan salinan penyata gaji yang telah disahkan

Nama Ibu : ..............................................................................................................

Pekerjaan Ibu : ..............................................................................................................

Pendapatan Sebulan : RM .......................................................................................................

Sila sertakan salinan penyata gaji yang telah disahkan

No. Telefon Ibu / Bapa / Penjaga :

(HP) ................................................. (R )...................................... (P)

Bilangan Adik-beradik : ............................................ Anak yang Ke : ....................................

Status Khas Pelajar (Sila tandakan ).
Anak Yatim
Anak Yatim Piatu

B. UNTUK DIISI OLEH PEMOHON YANG PERNAH TINGGAL DI KOLEJ KEDIAMAN

Dorm : ....................................................... Tarikh Keluar Kolej Kediaman : .............................................

Sebab Keluar Dari Kolej Kediaman (Sila Nyatakan) :

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

C. TUJUAN MEMOHON UNTUK TINGGAL DI KOLEJ KEDIAMAN. SILA NYATAKAN

SEBABNYA.

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

D. PENGAKUAN IBU / BAPA / PENJAGA.

Bahawasanya saya ....................................................................................................................................

bernombor No. Kad Pengenalan ................................................................... ibu / bapa / penjaga pelajar

bernama .................................................................................................................... tersebut

di atas sanggup mematuhi segala syarat-syarat yang dikenakan untuk mendapatkan tempat tinggal
di Kolej Kediaman Kolej Vokasional Juasseh. Sekiranya anak jagaan saya melanggar sebarang
peraturan dan undang-undang asrama/kolej, saya BERSETUJU DAN AKUR dengan tindakan disiplin
yang akan diambil kepada anak jagaan saya atau disingkirkan daripada asrama
TANPA MEMBERITAHU pihak saya terlebih dahulu.

E. Saya mengaku dan faham segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini adalah benar.

................................................... ................................................... ...................................................

(Tandatangan Pelajar) (Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga) (Tandatangan Saksi)

Nama : Nama : Nama :

Tarikh : Tarikh : Tarikh :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan ini adalah DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN / DALAM PERTIMBANGAN.

Sila melaporkan diri ke Kolej Kediaman pada tarikh ........................................................ hari

........................................ masa ............................................... di pejabat Kolej Kediaman.

............................................................ ..............................................
(Tandatangan Pengetua/Cop) (Tarikh)