FORMULIR KUESIONER KEPUASAN PASIEN

KUESIONER KEPUASAN PASIEN

Persepsi Konsumen Terhadap Harapan dalam Pelayanan Kefarmasian

di Puskesmas.

Beri Tanda Contreng () pada kolom yang sesuai dengan penilaian

Bapak / Ibu Sdr / Sdri

Sangat
No Jenis Pelayanan Puas
3

1 Ketanggapan Apoteker
terhadap pasien
2 Keramahan Apoteker
Kejelasan Apoteker dalam
3
Memberikan Informasi Obat

4 Kecepatan Pelayanan Obat

Kelengkapan Obat dan Alat
5 Kesehatan

6 Kenyamanan Ruang Tunggu

7 Kebersihan Ruang Tunggu
Ketersediaan Brosur, Leaflet,
8 Poster, dan lain - lain sebagai
Informasi Obat / Kesehatan
SKOR TOTAL

Saran :
EPUASAN PASIEN

SAN PASIEN

n Kefarmasian

n penilaian

Tidak
Puas
Puas
2 1
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIA
PASIEN RAWAT

PERIODE

Puskesmas
Hari / Tgl

NAMA
PASIEN

NAMA OBAT
NO UMUR POLI DX PENUNJANG

SEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Dst..

Catatan :

- Kolom (2) : diisi dengan nama pasien rawat jalan

- Kolom (3) : diisi dengan umur pasien
- Kolom (4) : diisi dengan asal poliklinik
- Kolom (5) : diisi dengan diagnosis pasien
- Kolom (6) : diisi dengan pemeriksaan penunjang pasien (misal) pemeriksaan lab
- Kolom (7) : diisi dengan tanda () bila diberi informasi tentang nama obat
- Kolom (8) : diisi dengan tanda () bila diberi informasi tentang jenis sediaan
- Kolom (9) : diisi dengan tanda () bila diberi informasi tentang dosis obat
- Kolom (10) : diisi dengan tanda () bila diberi informasi tentang cara pemakaian obat
- Kolom (11) : diisi dengan tanda () bila diberi informasi tentang cara penyimpanan
- Kolom (12) : diisi dengan tanda () bila diberi informasi tentang indikasi obat
- Kolom (13) : diisi dengan tanda () bila diberi informasi tentang kontradiksi obat
- Kolom (14) : diisi dengan tanda () bila diberi informasi tentang stabilitas
- Kolom (15) : diisi dengan tanda () bila diberi informasi tentang efek samping
- Kolom (16) : diisi dengan tanda () bila diberi informasi tentang interaksi
- Kolom (17) : diisi dengan tanda () bila diberi informasi tentang hal lain
- Kolom (18) : diisi dengan nama dan paraf petugas farmasi
KLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT
PASIEN RAWAT JALAN

PERIODE

:
:

INFORMASI YANG DIBERIKAN

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN

KONTRADIKSI
CARA PAKAI

LAIN - LAIN
STABILITAS

INTERAKSI
INDIKASI
DOSIS

9 10 11 12 13 14 15 16 17
eriksaan lab

pemakaian obat
penyimpanan

adiksi obat
PETUGAS

18
 CATATAN PENGOBATAN PASIE

Nama / No. Reg :

Alamat :
No. Telp/ HP :

No Tgl Nama Dokter Kasus

CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
TB / BB / Gol. Darah :

Terapi
( Nama Obat / Dosis / Cara Pemberian )
IEN

Catatan Pelayanan Apoteker / Pengelola Obat

 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas :. Perawatan / Non Perawatan :

Kabupaten / Kota :
Provinsi :..
Laporan Bulan/tahun :/tahun.

Jenis Pelayanan Resep

No Tanggal Konseling
Rawat jalan Rawat Inap
(1) (2) (3) (4) (5)

TOTAL n

Yang Melaporkan,
Pengelola Obat

.
NIP.

Catatan :
- Kolom (3) : diisi jumlah lembar resep yang diterima dari rawat jalan dalam satu hari
- Kolom (4) : diisi jumlah lembar resep yang diterima dari rawat inap dalam satu hari
- Kolom (5) : diisi jumlah pasien yang mendapatkan konseling obat serta didokumentasika
- Kolom (6) : diisi jumlah pasien yang mendapatkan informasi obat tentang penggunaan,
efek samping dll serta didokumentasikan
-n : diisi jumlah TOTAL lembar resep yang diterima dari rawat jalan dan rawat ina

Laporan ditujukan kepada ( fax / email )

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi (sebagai tembusan )
3. Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian Ditjen Bina Kefarmasian dan Alkes
N DI PUSKESMAS

Non Perawatan :

Informasi Obat

(6)

.20
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP..

jalan dalam satu hari

inap dalam satu hari
bat serta didokumentasikan
bat tentang penggunaan, cara penyimpanan,

rawat jalan dan rawat inap dalam satu hari

 REKAP DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESM

Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Laporan Bulanan / Tahun :
Total Jumlah Puskesmas Perawatan dan Non Perawatan di Kab / Kota (Kondisi 1 Januari tah

Nama Puskesmas
No Jumlah R/
Perawatan / Non Perawatan
(1) (2) (3)

Yang Melaporkan,
Petugas / Penanggung Jawab Farmasi
Dinas Kesehatan Kab / Kota

..
NIP..

Catatan :
- Kolom (2) : diisi nama puskesmas perawatan / non perawatan yang melaporkan pelaksanaan
- Kolom (2) : diisi jumlah TOTAL lembar resep yang diterima dari rawat inap satu hari
- Kolom (2) : diisi jumlah pasien puskesmas perawatan / non perawatan yang mendapatkan in
serta di dokumentasikan.
-n : diisi jumlah TOTAL Puskesmas perawatan dan non perawatan yang melaporkan p

Laporan ditujukan kepada

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian - Ditjen Bina Kefarmasian dan Alkes
ATAN KABUPATEN / KOTA
N KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Kab / Kota (Kondisi 1 Januari tahun berjalan) :..

Jumlah Konseling Jumlah Informasi Obat

(4) (5)

,.20.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota

..
NIP..

watan yang melaporkan pelaksanaan pelayanan kefarmasian

ma dari rawat inap satu hari
on perawatan yang mendapatkan informasi obat tentang penggunaan, cara penyimpanan, efek samping dll

n non perawatan yang melaporkan pelaksanaan pelayanan kefarmasian di Kab / Kota

an dan Alkes
efek samping dll
 REKAPITULASI DINAS KESEHATAN PROVINSI
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Provinsi :
Laporan Bulanan / tahun :/tahun
Total Jumlah Puskesmas Perawatan dan Non Perawatan (Kondisi 1 Januari tahun berjalan)

Total Puskesmas perawatan dan non perawa

No Kabupaten
melaksanakan Pelayanan kefarmasia
(1) (2) (3)

TOTAL N
PERSENTASE %

Yang Melaporkan
Petugas / Penanggung Jawab Farmasi
Dinas Kesehatan Provinsi

.
NIP.

Catatan :
- Kolom (2) : diisi nama Kabupaten / Kota yang melaporkan pelaksanaan pelayanan kefarmasian di p
- Kolom (3) : diisi jumlah puskesmas perawatan dan non perawatan yang melaporkanbpelaksanaan
-N : diisi jumlah TOTAL puskesmas perawatan dan non perawatan yang melaporkan pelaksa
-% : diisi persentase puskesmas perawatan dan non perawatan yang melaporkan pelaksana

Laporan ditujukan kepada (fax/email) :

1. Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian - Ditjen Kefarmasian dan Alat Kesehatan
 PROVINSI
IAN DI PUSKESMAS

1 Januari tahun berjalan) :(y)

erawatan dan non perawatan yang

kan Pelayanan kefarmasian
(3)

N
%

..,.20
Mengetahui
Penanggung Jawab Farmasi

NIP..

n pelayanan kefarmasian di puskesmas

ng melaporkanbpelaksanaan kefarmasian di Kab / Kota
tan yang melaporkan pelaksanaan pelayanan kefarmasian di provinsi
n yang melaporkan pelaksanaan kefarmasian di provinsi ( % = N/Y x 100 % )

Kesehatan
 KOMPILASI LAPORAN BULANAN PROVINSI DI INDON
TAHUN..

Periode : Triwulan 1 / 2 /3 / 4

JUMLAH KABUPATEN YANG

NO PROVINSI JUMLAH KABUPATEN
MELAPOR
(1) (2) (3) (4)

TOTAL n A B

PERSENTASE
NAN PROVINSI DI INDONESIA
..

JUMLAH PUSKESMAS YANG

JUMLAH PUSKESMAS MELAKSANAKAN PELAYANAN
KEFARMASIAN
(5) (6)

C D

,20
Direktur Bina Pelayanan Kefarmasian

.
NIP..