SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

DI SELURUH WILAYAH REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ima Putri Candra, S. Tr. Keb

TTL : Gresik, 27 Desember 1994
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Krajan RT. 011 RW. 004 Ds Sumengko Kec.
Wringinanom Kab. Gresik - Jawa Timur

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diterima menjadi
karyawan honorer di Kementerian Kesehatan, saya bersedia ditempatkan di seluruh wilayah
Republik Indonesia.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar dan
atas kemauan sendiri serta tidak ada paksaan dari pihak manapun. Atas perhatian dan
kerjasama Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Gresik, 10 April 2017

Yang membuat pernyataan,

Ima Putri Candra, S. Tr. Keb