BAB I

KONSEP DASAR PENYAKIT

A. ANATOMI FISIOLOGI SISTEM SARAF

Sistem Saraf tersusun dari sel sel saraf atau neuron. Neuron ini lah yang berperan
dalam mengantarkan impuls ( rangsangan). Sebuah sel saraf terdiri dari 3 bagian utama,
yaitu badan sel, dendrit dan neurit ( Akson ) ( Luklukaningsih, Zuyina. 2014)
1. Badan sel :
Badan sel saraf merupakan bagian yang paling besar dari sel saraf. Badan sel
berfungsi untuk menerima rangsangan dari dendrite dan meneruskannya ke akson.
2. Dendrit :
Dendrit adalah serabut sel saraf pendek dan bercabang-cabang. Berfungsi untuk
menerima dan mengantarkan rangsangan ke badan sel.
3. Neurit ( Akson )
Neurit berfungsi untuk membawa rangsangan dari badan sel ke sel saraf lain

B. DEFINISI STROKE
Stroke didefinisikan sebagai sebuah sindrom yang memiliki karakteristik tanda dan
gejala neurologis klinis fokal dan/ atau global yang berkembang dengan cepat, adanya
gangguan fungsi serebral, dengan gejala yang berlangsung lebih dari 24 jam atau
menimbulkan kematian tanpa terdapat penyebab selain yang berasal dari vaskular.
(Arifputra dkk, 2014).
National Institute of Neurological Disorder and Stroke menyatakan bahwa stroke
terjadi ketika pasokan darah ke bagian otak dengan tiba-tiba terganggu atau ketika
pembuluh darah di otak pecah, penumpahan darah ke dalam ruang yang mengelilingi sel-
sel otak. Sel-sel otak mati ketika sudah tidak menerima oksigen dan nutrisi dari darah
dalam waktu yang lama atau secara tiba-tiba terjadi perdarahan ke dalam atau sekitar otak
(NINDS, 2015).
Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak
tiba-tiba terganggu, karena sebagian sel-sel otak mengalami kematian akibat gangguan
aliran darah karena sumbatan atau pecahnya pembuluh darah otak. Dalam jaringan otak,
kurangnya aliran darah menyebabkan serangkaian reaksi biokimia yang dapat merusakan
atau mematikan sel-sel saraf otak. Kematian jaringan otak dapat menyebabkan hilangnya
fungsi yang dikendalikan oleh jaringan itu. Aliran darah yang berhenti membuat suplai

1
 oksigen dan zat makanan ke otak berhenti, sehingga sebagian otak tidak bisa berfungsi
sebagaimana mestinya (Nabyl, 2012).

C. KLASIFIKASI STROKE
Stroke dibagi menjadi 2, yaitu stroke iskemik (70-80%) dan stroke hemoragik (20-30%).
1. Stroke iskemik
Menurut definisi terbaru dari American Stroke Association, stroke iskemik
adalah suatu episode disfungsi neurologis yang disebabkan oleh infark/iskemia fokal
pada otak, medulla spinalis atau retina yang dibuktikan secara obyektif dengan adanya
gangguan vaskular pada pemeriksaan patologi, pencitraan atau pemeriksaan obyektif
lain disertai adanya gejala klinis yang menetap lebih dari 24 jam atau menyebabkan
kematian dan etiologi lain selain vaskular telah disingkirkan
2. Stroke hemoragik
Stroke hemoragik disebabkan oleh rupture arteri, baik intraserebral maupun
subarakhnoid. Perdarahan intraserebral merupakan penyebab tersering, dimana
dindng pembuluh darah kecil yang sudah rusak akibat hipertensi kronik. Hematoma
yang terbentuk akan menyebabkan peningkatan tekanan intracranial (TIK).
Perdarahan subarakhnoid disebabkan oleh pecahnya aneurisma atau malformasi arteri
vena yang perdarahannya masuk ke rongga subarachnoid sehingga menyebabkan
cairan serebrospinal (CSS) terisi oleh darah. Darah di dalam CSS akan menyebabkan
vasospasme sehingga menimbulkan gejala sakit kepala hebat yang mendadak.
(Anindhita dkk, 2014).

D. EPIDEOMOLOGI
Stroke merupakan penyebab kematian ketiga di dunia setelah penyakit jantung
koroner dan kanker baik di negara maju maupun negara berkembang. Satu dari 10
kematian disebabkan oleh stroke American Heart Association, 2014. Secara global, 15
juta orang terserang stroke setiap tahunnya, satu pertiga meninggal dan sisanya
mengalami kecacatan permanen (Stroke forum, 2015). Stroke merupakan penyebab
utama kecacatan yang dapat dicegah (American Heart Association, 2014).
Berdasarkan data yang berhasil dikumpulkan oleh Yayasan Stroke Indonesia
(Yastroki), masalah stroke semakin penting dan mendesak karena kini jumlah penderita
stroke di Indonesia adalah terbanyak dan menduduki urutan pertama di Asia. Jumlah

2
 kematian yang disebabkan oleh stroke menduduki urutan kedua pada usia diatas 60 tahun
dan urutan kelima pada usia 15-59 tahun (Yastroki, 2012).
Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Nasional tahun 2013, prevalensi
stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan sebesar tujuh per mil dan
yang terdiagnosis oleh tenaga kesehatan (nakes) atau gejala sebesar 12,1 per mil. Jadi,
sebanyak 57,9 persen penyakit stroke telah terdiagnosis oleh nakes. Prevalensi stroke
berdasarkan diagnosis nakes tertinggi di Sulawesi Utara (10,8%), diikuti DI Yogyakarta
(10,3%), Bangka Belitung dan DKI Jakarta masing-masing 9,7 per mil sedangkan
Sumatera Barat 7,4 per mil. Prevalensi stroke berdasarkan diagnosis nakes dan gejala
tertinggi terdapat di Sulawesi Selatan (17,9%), DI Yogyakarta (16,9%), Sulawesi Tengah
(16,6%), diikuti Jawa Timur sebesar 16 per mil sedangkan Sumatera Barat sebesar 12,2
per mil. Prevalensi penyakit stroke pada kelompok yang didiagnosis oleh nakes
menunjukkan laki-laki lebih tinggi dibandingkan dengan perempuan yaitu masing-masing
sebesar 7,1% dan 6,8% sedangkan yang didiagnosis nakes atau berdasarkan gejala
menunjukkan persentase yang berbeda yaitu perempuan lebih tinggi dibandingkan dengan
laki-laki walaupun hanya selisih 0,1%. Berdasarkan penyebab kematian terbanyak di
Kota Padang tahun 2013, stroke menempati peringkat ke-5 dengan perbandingan
perempuan lebih banyak daripada laki-laki yaitu masing-masing sebesar 43 dan 37
(Badan Pusat Statistik [BPS], 2013).

E. PATOFISIOLOGI
Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak
tiba-tiba terganggu, karena sebagian sel-sel otak mengalami kematian akibat gangguan
aliran darah karena sumbatan atau pecahnya pembuluh darah otak. Dalam jaringan otak,
kurangnya aliran darah menyebabkan serangkaian reaksi biokimia yang dapat merusakan
atau mematikan sel-sel saraf otak. Kematian jaringan otak dapat menyebabkan hilangnya
fungsi yang dikendalikan oleh jaringan itu. Aliran darah yang berhenti membuat suplai
oksigen dan zat makanan ke otak berhenti, sehingga sebagian otak tidak bisa berfungsi
sebagaimana mestinya (Nabyl, 2012).

3
PATHWAY STROKE

4
F. ETIOLOGI (Adientya, G., & Handayani, F. 2012)
1. Stres
Stres yang terjadi terus menerus dapat menyebabkan kelenjar adrenal dan
tyroid mengalami hipersekresi terhadap hormone stres. Adrenalin akan mempengaruhi
peningkatan denyut jantung dan tekanan darah , sedangkan tyroksin akan menaikkan
denyut jantung dan frekuensi nafas.
2. Hipertensi
Hipertensi dapat berpotensi terhadap terjadinya serangan stroke karena dapat
menyebabkan pecahnya pembuluh darah menyebabkan penyempitan pembuluh darah
otak sehingga akan mengakibatkan perdarahan otak.
3. Diabetes Melitus
Menyebabkan stroke melalui kemampuannya menebalkan pembuluh darah
otak yang berukuran besar , penebalan tersebut akan menyebabkan pembuluh darah
mengecil yang akhirnya menyebabkan gangguan darah otak yang berujung pada
kematian darah otak.
4. Hiperkolesterol
Kolesterol adalah zat yang berperan dalam terbentuknya aterosklerosis pada
lapisan dalam pembuluh darah dan menyebabkan terjadinya penyumbatan pembuluh
darah terutama pembuluh darah di otak.
5. Merokok
Kandungan berbahaya dalam rokok dapat meningkatkan tekanan darah.
Nikotin dan karbonmonoksida dalam tembakau rokok sangat meningkatkan resiko
stroke dengan berkurangnya jumlah oksigen dalam darah dan merusak dinding
pembuluh darah yang memungkinkan pembentukan gumpalan darah.
6. Konsumsi Alkohol dan Penyalahgunaan Obat
Obat obatan ( kokain dan amfetamin ) dapat menyebabkan penyempitan
pembuluh darah keotak sehingga memicu terjadinya stroke.
7. Kelainan Darah
8. Kelainan Jantung
9. Vaskuler ( Arterosklerosis )

5
G. TANDA GEJALA
Tanda dan gejala stroke, yaitu : (Setyopranoto, I. 2012)
1. Kehilangan kesadaran
2. Kesulitan bernafas
3. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh
4. Reaksi pupil yang tidak sama
5. Gangguan bicara dan menelan
6. Lemas
7. Kesemutan sesisi badan
8. Gerakan badan tidak terkoordinasi
9. Wajah perot

H. KOMPILKASI (Saferi, Andra. 2013 )

1. Berhubungan dengan imobilisasi
a. Infeksi pernapasan
b. Nyeri
c. Konstipasi
d. Tromboflebitis
2. Berhubungan dengan mobilisasi
a. Nyeri
b. Dislokasi sendi
3. Berhubungan dengan kerusakan otak
a. Epilepsi
b. Sakit Kepala
c. Kraniotomi
4. Hidrochepalus

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG STROKE HEMORAGIK

Pemeriksaan penunjang yang dapat di lakukan menurut Saferi, Andra. 2013 yaitu :
1. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism
atau malformasi vaskular.

2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.
3. CT scan

6
 Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari
hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Ultrasonography Doppler
Mengidentifikasi Penyakit arterio vena

J. PENATALAKSANAAN :
Penatalaksanaan : (Saferi, Andra. 2013 )
1. Penatalaksanaan Umum
a. Posisi Kepala dan badan atas 20-30o, posisi lateral dekubitus bila disertai
muntah.
b. Boleh dimulai mobilisasi bertahap bila hemodinamik stabil
c. Bebaskan jalan napas dan usahakan ventilasi adekuat, bila perlu berikan
oksigen 1-2 liter per menit bila ada gas darah
d. Kandung kemih yang penuh di osongkan dengan kateter
e. Kontrol Tanda tanda vital dalam batas normal
f. Mobilisasi dan rehabilitasi dini jika tidak ada kontra indikasi
2. Penatalaksanaan Medis
a. Trombolitik ( Streptokinase )
b. Anti Platelet atau anti Trombolitik ( Asetosol, Ticlopidin, Cilostazol,
Dipiridamol )
c. Anti Koagulan ( Heparin )
d. Hemorrhagea ( Pentoxyfilin )
e. Antagonis Serotonin ( Novtrido Furyl )
f. Antagonis Calsium ( Nomodipin, Piracetam )
3. Penatalaksanaan Khusus/komplikasi
a. Atasi kejang ( Anti Konvulsan )
b. Atasi tekanan intracranial yang meninggi 9 manitol, gliserol furosemit intubasi
steroid dan lain-lain
c. Atasi dekompresi ( Raniotomi)

7
 BAB II
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN :
1. Identitas klien: Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
MRS, nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama: Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan,
bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang: Serangan stroke seringkali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri

8
 kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala
kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu: Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan
obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga: Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita
hipertensi ataupun diabetes militus.
6. Pola-pola fungsi kesehatan:
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat. Biasanya ada riwayat perokok,
penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.
g. Pola nutrisi dan metabolisme , adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu
makan menurun, mual muntah pada fase akut.
c. Pola eliminasi: Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi
biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
d. Pola aktivitas dan latihan, adanya kesukaran untuk beraktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah,
e. Pola tidur dan istirahat biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat
karena kejang otot/nyeri otot,
f. Pola hubungan dan peran: Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien
mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
g. Pola persepsi dan konsep diri: Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan,
mudah marah, tidak kooperatif.
h. Pola sensori dan kognitif: Pada pola sensori klien mengalami gangguan
penglihatan/ kekaburan pandangan, perabaan/ sentuhan menurun pada muka
dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan
memori dan proses berpikir.
i. Pola reproduksi seksual: Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari
beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi,
antagonis histamin.
j. Pola penanggulangan stress: Klien biasanya mengalami kesulitan untuk
memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan
berkomunikasi.
k. Pola tata nilai dan kepercayaan: Klien biasanya jarang melakukan ibadah
karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu
sisi tubuh.

7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum: mengelami penurunan kesadaran, Suara bicara : kadang
mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/afasia:
tanda-tanda vital: TD meningkat, nadi bervariasi.

9
 b. Pemeriksaan integument:
1) Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga
dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena
klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu.
2) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.
3) Rambut : umumnya tidak ada kelainan.
c. Pemeriksaan kepala dan leher:
1) Kepala: bentuk normocephale
2) Wajah: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi.
3) Leher: kaku kuduk jarang terjadi
d. Pemeriksaan dada: Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar
ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur
akibat penurunan refleks batuk dan menelan.
e. Pemeriksaan abdomen: Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest
yang lama, dan kadang terdapat kembung.
f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus: Kadang terdapat incontinensia atau
retensio urine.
g. Pemeriksaan ekstremitas: Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi
tubuh.
h. Pemeriksaan neurologi:
1) Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus
cranialis VII dan XII central.
2) Pemeriksaan motorik:Hampir selalu terjadi kelumpuhan/ kelemahan pada
salah satu sisi tubuh.
3) Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi.
4) Pemeriksaan refleks: Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh
akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul
kembali didahuli dengan refleks patologis.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
2. Defisit Perawatan Diri Berhubungan Kerusakan Neurovaskuler
3. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Kerusakan Neurovaskuler
4. Resiko Kerusakan Integritas Kulit Berhubungan Dengan Immobilisasi Fisik

10
C. RENCANA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna nutrisi
oleh karena faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
DS:
Nyeri abdomen
Muntah
Kejang perut
Rasa penuh tiba-tiba
setelah makan
DO:
Diare
Rontok rambut yang
berlebih
Kurang nafsu makan
Bising usus berlebih
Konjungtiva pucat
Denyut nadi lemah
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: Kaji adanya alergi
a. Nutritional status: Adequacy of makanan
nutrient Kolaborasi dengan ahli
b. Nutritional Status : food and gizi untuk menentukan jumlah
Fluid Intake kalori dan nutrisi yang
c. Weight Control dibutuhkan pasien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Yakinkan diet yang
selama.nutrisi kurang teratasi dengan indikator: dimakan mengandung tinggi
Adanya peningkatan BB sesuai dengan serat untuk mencegah
tujuan konstipasi
BB ideal sesuai dengan TB Ajarkan pasien
Mampu mengidentifikasi kebutuhan bagaimana membuat catatan
nutrisi makanan harian.
Tidak ada tanda tanda malnutrisi Monitor adanya
Menunjukan peningkatan fungsi penurunan BB dan gula darah
pengecapan dari menelan Monitor lingkungan
Tidak terjadi penurunan BB yang berarti selama makan
Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut kusam, total protein, Hb
dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat,
kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien
dan keluarga tentang manfaat
nutrisi
Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang
11
 adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler
atau fowler tinggi selama makan
Kelola pemberan anti
emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV
line
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval

2. Defisit Perawatan Diri Berhubungan Kerusakan Neurovaskuler

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana
Kolaborasi keperawatan

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Defisit perawatan diri NOC : NIC :

Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya
motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan,
kelemahan dan kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan,
ketidakmampuan untuk toileting
Self care : Activity of
Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . Defisit
perawatan diri teratas dengan
kriteria hasil:
Klien terbebas dari
bau badan
Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat melakukan
ADLS dengan bantuan
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika

12
 mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

3. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Kerusakan Neurovaskuler

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

13
Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
Gangguan metabolisme sel Mobility Level Monitoring vital sign
Keterlembatan Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan dan lihat
perkembangan Transfer performance respon pasien saat latihan
Pengobatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Konsultasikan dengan terapi
Kurang support lingkungan selama.gangguan mobilitas fisik teratasi fisik tentang rencana ambulasi
Keterbatasan ketahan dengan kriteria hasil: sesuai dengan kebutuhan
kardiovaskuler Klien meningkat dalam aktivitas Bantu klien untuk
Kehilangan integritas struktur fisik menggunakan tongkat saat
tulang Mengerti tujuan dari peningkatan berjalan dan cegah terhadap
cedera
Terapi pembatasan gerak mobilitas
Memverbalisasikan perasaan Ajarkan pasien atau tenaga
Kurang pengetahuan tentang
dalam meningkatkan kekuatan dan kesehatan lain tentang teknik
kegunaan pergerakan fisik
kemampuan berpindah ambulasi
Indeks massa tubuh diatas 75
Memperagakan penggunaan alat Kaji kemampuan pasien
tahun percentil sesuai dengan usia
Bantu untuk mobilisasi (walker) dalam mobilisasi
Kerusakan persepsi sensori
Latih pasien dalam
Tidak nyaman, nyeri pemenuhan kebutuhan ADLs
Kerusakan muskuloskeletal secara mandiri sesuai
dan neuromuskuler kemampuan
Intoleransi Dampingi dan Bantu pasien
aktivitas/penurunan kekuatan dan saat mobilisasi dan bantu penuhi
stamina kebutuhan ADLs ps.
Depresi mood atau cemas Berikan alat Bantu jika klien
Kerusakan kognitif memerlukan.
Penurunan kekuatan otot, Ajarkan pasien bagaimana
kontrol dan atau masa merubah posisi dan berikan
Keengganan untuk memulai bantuan jika diperlukan
gerak
Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan, deconditioning
Malnutrisi selektif atau umum
DO:
Penurunan waktu reaksi
Kesulitan merubah posisi
Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
Keterbatasan motorik kasar
dan halus
Keterbatasan ROM
Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi

4. Resiko Kerusakan Integritas Kulit Berhubungan Dengan Immobilisasi Fisik

14
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko gangguan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management

Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
Hipertermia atau
hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Faktor mekanik (misalnya : selama. Gangguan integritas kulit tidak
alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Ekskresi dan sekresi
Internal :
Perubahan status
metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Berhubungan dengan
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
Psikogenik
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Status Nutrisi
Tissue Perfusion:perifer
Dialiysis Access Integrity
terjadi dengan kriteria hasil:
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan
Melaporkan adanya gangguan
sensasi atau nyeri pada daerah kulit
yang mengalami gangguan
Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
Status nutrisi adekuat
Sensasi dan warna kulit normal
Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat
tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby
oil pada derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
Gunakan pengkajian risiko untuk
memonitor faktor risiko pasien (Braden
Scale, Skala Norton)
Inspeksi kulit terutama pada
tulang-tulang yang menonjol dan titik-
titik tekanan ketika merubah posisi
pasien.
Jaga kebersihan alat tenun
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian tinggi protein, mineral dan
vitamin
Monitor serum albumin dan
transferin

D. EVALUASI
1. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
a. Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan
b. BB ideal sesuai dengan TB
c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
d. Tidak ada tanda tanda malnutrisi
e. Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
f. Tidak terjadi penurunan BB yang berarti

2. Defisit Perawatan Diri Berhubungan Kerusakan Neurovaskuler

a. Klien terbebas dari bau badan

15
 b. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
c. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

4. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Kerusakan Neurovaskuler

a. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
b. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
c. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
d. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

4. Resiko Kerusakan Integritas Kulit Berhubungan Dengan Immobilisasi Fisik

a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
b. Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang
mengalami gangguan
c. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
sedera berulang
d. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan
alami
e. Status nutrisi adekuat
f. Sensasi dan warna kulit normal

16