Lampiran 1

TABULASI KADAR HEMOGLOBIN

No. Hb pada saat menstruasi Hb sesudah Mesntruasi

1. 13, 4 14,5
2. 11,9 13,8
3. 11,8 14,5
4. 12,3 14, 7
5. 13,5 15,8
6. 12,2 14,3
7. 13,5 14,8
8. 10,7 13,4
9. 11,7 13,3
10 12,2 14,4
11 10,8 12,1
.
12 13,4 14,1
.
13 12,5 13,7
.
14 12,1 13,8
.
15 11,3 13,5
.
16 11,7 13,4
.
17 10,8 12,3
.
18 12,1 14,4
.
19 12,3 14,3
.
20 11,4 14,5
.
21 11,2 13,4
.
22 10,8 12,1
.
23 11,1 11,8
.
24 12,4 13,1
.
25 11,7 13,3
.
26 12,2 14,1
.
27 11,3 13,6
.
28 12,3 14,7
.
29 11,7 14,3
.
30 11,2 13,4
31 11,8 13,4
.
32 11,1 13,2
.
33 10,8 14,4
.
34 11,9 13,2
.
35 12,2 14,7
.
Lampiran 2
PENGANTAR KUESIONER

Judul Penelitian : Perubahan Kadar Hemoglobin (Hb) Mahasiswi Pada Saat

Menstruasi Dan Sesudah Menstruasi di Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
Peneliti : Heydar Patria Wardana
(Nomor Telpon yang dapat dihubungi 081216277740)
Pembimbing : Putu Oky Aritania, MSi

Para mahasiswi yang terhormat,

Saya adalah Mahasiswa Semester VI Fakultas Kedokteran Universitas
Wijaya Kusuma Surabaya. Untuk menyelesaikan Tugas Akhir, saya bermaksud
untuk mengadakan penelitian dengan judul Perubahan Kadar Hemoglobin (Hb)
Mahasiswi Pada Saat Menstruasi Dan Sesudah Menstruasi di Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
Saya berkeyakinan bahwa penelitian ini memiliki manfaat yang sangat
berguna untuk mengatasi risiko anemia saat menstruasi pada remaja perempuan.
Oleh sebab itu saya berharap kesediaan saudara untuk menjadi responden dalam
penelitian ini.
Apabila saudara bersedia, kami mohon kesediaannya untuk menanda-
tangani persetujuan menjadi subjek penelitian.
Atas perhatian dan kerjasama adik-adik saya ucapkan terima kasih.

Surabaya, 7 Januari 2016

Mengetahui : Peneliti,

(Putu Oky Aritania, MSi) (Heydar Patria Wardana)

NIP. 11557-ET NPM : 1170033
Lampiran 3

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Setelah mendapat penjelasan dengan baik tentang tujuan dan manfaat

penelitian yang berjudul Perubahan Kadar Hemoglobin (Hb) Mahasiswi Pada
Saat Menstruasi Dan Sesudah Menstruasi Di Fakultas Kedokteran Universitas
Wijaya Kusuma Surabaya, saya mengerti bahwa saya diminta untuk mengisi
kuisioner dan menjawab pertanyaan tentang berbagai hal yang berkaitan dengan
Menstruasi pada Mahasiswi, serta bersedia menjadi sampel penelitian dan diambil
darah untuk pemeriksaan kadar Hemoglobin. Saya memerlukan waktu sekitar 15
20 menit sebagaimana yang telah dijelaskan sebelumnya. Saya memahami
bahwa penelitian ini tidak membawa risiko. Apabila ada pertanyaan yang
menimbulkan respon emosional, penelitian akan dihentikan dan peneliti akan
memberi dukungan.
Saya mengerti bahwa catatan mengenai data penelitian akan dirahasiakan,
dan kerahasiaannya ini akan dijamin. Informsi mengenai identitas saya tidak akan
ditulis pada instrumen penelitian dan akan tersimpan secara terpisah ditempat
yang aman.
Saya mengerti bahwa saya berhak menolak untuk berperan sebagai
responden atau mengundurkan diri setiap saat tanpa adanya sanksi atau
kehilangan semua hak saya.
Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini atau
mengenai keterlibatan saya dalam penelitian ini, dan telah dijawab dengan
memuaskan.
Secara sukarela saya sadar dan bersedia berperan dalam penelitian ini
dengan menandatangani Surat Persetujuan Menjadi Responden.

Surabaya, ..................................
Responden
Saksi :
1. ....................................... (tanda tangan)
(.....................................) (nama terang)

2. ....................................... (tanda tangan) (.............................)

(.....................................) (nama terang)

Lampiran 4
 PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : HEYDAR PATRIA WARDANA
NPM : 11700329
Program Studi : PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA
KUSUMA SURABAYA;
Menyatakan bahwa saya telah melaksanakan proses pengambilan data penelitian
sesuai dengan yang disetujui pembimbing dan telah memperoleh pernyataan
kesediaan dan persetujuan dari responden sebagai sumber data.

Surabaya, .......................................

Mengetahui:
Ketua
Tim Etika Penelitian FKUWKS Yang membuat pernyataan

(...................................................) (Heydar Patria Wardana)

NIP. NPM : 11700329
Lampiran 5

PERUBAHAN KADAR HEMOGLOBIN (HB) PADA SAAT MENSTRUASI

DAN SESUDAH MENSTRUASI PADA MAHASISWI FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA TAHUN
2015

KUISIONER

NAMA : KODE :
USIA : NO. TLP :
BERAT BADAN : ALAMAT :
 A. MENSTRUASI
1. Apakah ada riwayat anemia pada anda ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda sedang mengalami infeksi ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda mengalami riwayat kelainan ginekologi ?
a. Ya b. Tidak
4. Bagaimana siklus menstruasi anda, apakah siklus anda teratur?
a. Ya b. Tidak
5. Jika normal, biasanya berapa lama jarak mens terakhir dengan mens hari

pertama siklus berikutnya?

a. < 25 hari b. 25-30 hari c. lebih dari 30 hari
6. Setiap tanggal berapa biasanya menstruasi dimulai setiap bulannya ?
Januari = tanggal
Februari = tanggal
Maret = tanggal
April = tanggal
Mei = tanggal
Juni = tanggal
Juli = tanggal
Agustus = tanggal
September = tanggal
Oktober = tanggal
November = tanggal
Desember = tanggal
7. berapa kali dalam sehari anda ganti pembalut?

a. < 3 x. b.3-5x. c. >5 x.

8. Berapa banyak pad / pembalut yang biasa anda habiskan pada menstruasi hari

ke 4?

a. < 3. b.3-5. c. >5.

9. Apakah ada atau tidak gumpalan darah pada tiap menstruasi anda?

a. Ya b. Tidak

10. bagaimana kalender menstruasi anda terakhir? (mohon dilingkari)

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31
B. KADAR HB
1. Saat menstruasi (tanggal ) = mg/dl
2. Sesudah menstruasi (tanggal ) = mg/dl
Lampiran 6

Hasil Uji Paired T Test dengan software SPSS tentang Perubahan

Kadar Hemoglobin (Hb) Mahasiswi Pada Saat Menstruasi Dan Sesudah
Menstruasi Di Fakultas Kedokteran WIjaya Kusuma Surabaya

Paired Samples Test

Paired
differences
Std.
Rata-rata Deviasi T Df p
Kadar Hb pada saat menstruasi -
Kadar Hb seudah menstruasi -1.53 2.31 -3.93 34 0,00
Lampiran 7

DOKUMENTASI

Gambar 3. Pengisian kuisioner Gambar 4. Contoh hasil pengukuran

oleh responden kadar Hb pada saat menstruasi

Gambar 5. Contoh hasil pengukuran Gambar 6. Alat untuk mengukur

kadar Hb setelah menstruasi kadar Hemoglobin
Lampiran 8

ABSTRACT

Wardana, HP.2016. Changing of Hemoglobin (Hb) Level of Women Student

During Menstruation And After Menstruation in Medical Faculty
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya. Final Assignment. Suvervisor: Putu
Oky Aritania, S,Si, M,Si. Wijaya Kusuma University, Surabaya.

Young women are have a high risk of anemia than young men because young
women have menstruate. Anemia is a deficiency of hemoglobin (Hb) in the blood
which is mainly caused by lack of nutrients, especially iron necessary for
hemoglobin formation. Hemoglobin is the iron-containing protein found in red
blood cells, and is responsible for carrying oxygen to the tissues. The general
objective of this study was to determine changes of studens hemoglobin (Hb)
during menstruation and after menstruation in the Faculty of Medicine,
University of Wijaya Kusuma Surabaya in 2015. The subject of this research was
the students who are menstruating. This research method was analytical
observational with cross sectional study design with pre and post test produces a
sample of 35 people, data were collected using a questionnaire. The statistical test
used in this study by using Paired t-test with SPSS. The results showed the
changes between hemoglobin levels during menstruation and after menstruation.

Keywords: Menstruation, Hemoglobin

Lampiran 9

PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : Heydar Patria Wardana
NPM : 11700329
Program Studi : Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya;

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tugas Akhir yang saya tulis dengan judul
Perubahan Kadar Hemoglobin (Hb) Mahasiswi Pada Saat Menstruasi dan
Sesudah Menstruasi di Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma
Surabaya, benar-benar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilan
tulisan atau pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan atau pikiran saya
sendiri. Apabila di kemudian hari dapat dibuktikan bahwa Tugas Akhir ini adalah
hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut.

Surabaya, 1 Desember 2015

Yang membuat pernyataan,

( Heydar Patria Wardana )

NPM : 1170032
Lampiran 10
SERTIFIKAT ETIK
Lampiran 11
LEMBAR KONSULTASI