FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA

INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

Data Pribadi
Nama Lengkap * : ...........................
NRP : ..........................................................................................................
Jurusan : ..........................................................................................................
Fakultas : ..........................................................................................................
Jenis Kelamin * : L / P (lingkari yang anda pilih)
Alamat yang bisa dihubungi* : ............
.........................
Kota* : ... Provinsi* : ........... Kode Pos* :
Alamat KTP* : ...........................
...........................
Kota* : ... Provinsi* : ........... Kode Pos* :
Tempat lahir * : ...........................
Tanggal Lahir * : ...........................
No Tlepon Rumah * : No Telepon Kos : ..

No Handphone 1* : .. No Handphone 2 : .

Alamat Email 1* : Alamat Email 2 :

Alasan membutuhkan beasiswa * :

Data Akademik
Universitas * : ............
Fakultas * : ............
Jurusan * : ............
Semester ke* : .................
Tahun Masuk/Tahun Angkatan * : 200
Aktivitas dalam kegiatan kemahasiswaan* :
............................................
............................................
............................................
............................................
............................................
Indek Prestasi 2 semester terakhir : (dilampiri data pendukung *)
Semester ke* : . Jumlah SKS* : IPS* : . IPK* : ..
Semester ke* : . Jumlah SKS* : IPS* : . IPK* : ..
Indek Prestasi Kumulatif terbaru : (dilampiri data pendukung *) : .......................

Data Keuangan

Kebutuhan Biaya Hidup (per bulan) : Rp. .....................................

Data Keluarga

Anda Adalah Anak ke* : dari bersaudara

Kepala Keluarga *
Nama *
Usia *
Status Kepemilikan Rumah *
Tagihan Listrik Bulan Terakhir
Tagihan Telepon Bulan Terakhir
Tagihan Air Bulan Terakhir
: Ayah / Ibu / Wali (lingkari yang anda pilih)
: .
:
: Sewa bulanan / Sewa tahunan / Milik sendiri - keluarga
: Rp. (dianjurkan dilampiri data *)
: Rp.
: Rp. (dianjurkan dilampiri data *)

Profil Keluarga
Ayah
Profesi (PNS/Swasta/wiraswasta)
Nama kantor/Instansi
Jumlah Tanggungan Keluarga
Penghasilan rata-rata/bulan
: Bekerja/Tdk bekerja/Pensiunan/Sudah meninggal
: ................................................................................
: ....................................................................................
: Orang
: Rp.

Ibu : Bekerja/Tdk bekerja/Pensiunan/Sudah meninggal

Profesi (PNS/Swasta/wiraswasta) : ...............................
Nama kantor/Instansi : ...............................
Jumlah Tanggungan : Orang
Penghasilan rata-rata/bulan : Rp.

Kakak : Bekerja/Tdk bekerja/Sekolah/kuliah /Sudah meninggal

Profesi : ....................................................................................
Jumlah Tanggungan : Orang
Penghasilan rata-rata/bulan : Rp.
Kontribusi rata-rata/bulan untuk anda: Rp. ...

Adik : Bekerja/Tdk bekerja/Sekolah/kuliah/Sudah meninggal

Profesi : .
Jumlah Tanggungan : Orang
Penghasilan rata-rata/bulan : Rp.

Demikian formulir ini saya isi dengan benar, dan apabila data isian ini tidak benar saya sanggup
untuk menerima sanksi dari ITS.

Surabaya,
Yang menyatakan,

-----------------------------------------