Anda di halaman 1dari 2

POLIKLINIK DITPOLAIR POLDA KALTIM

Jalan AW. Syahrani No. 1 Somber Balikpapan Utara


Nama : Pangkat :

NRP/NIP : Alamat :

TTL : No. Telp / Hp :

No BPJS : Jenis Kelamin :
. ..

HARI /
PENGOBATAN
TANGG KELUHAN DAN PEMERIKSAAN
YANG DIBERIKAN
AL

Anda mungkin juga menyukai