RT : 12

Jumlah KK : 10

Jumlah keseluruhan (kepala keluarga + anggota KK): 44

Jumlah (masing-masing anggota KK/ individu)

1. Laki- laki = 26
2. Perempuan = 18

Status perkawinan (masing-masing anggota KK/ individu)

Ex :
- Pak Ali (KK) = kawin
- Bu bandi (istri) = kawin
- Cici (anak) = blm kawin
Jadi, total menikah = 2, blm menikah = 1

1. Menikah = 21
2. Belum menikah = 22
3. Cerai mati = 1

Penyakit (masing-masing anggota KK/ individu)

1. Demam = 14
2. Batuk dan pilek = 16
3. Typhes = 3
4. Diabetes = 0
5. Asam urat = 1
6. Darah tinggi = 3
7. Sehat = 6
8. cholesterol = 1
9. Lain- lain =

Kesehatan (tiap KK)

1. Puskesmas = 6
2. RS =
3. Dokter = 1
4. Tradisional =
5. Tdk berobat =
6. Bidan = 3

Perilaku merokok (kalau ada yang merokok pada masing-masing anggota di

keluarga):
 No Keterangan jumlah
1 Pendidikan Belum Sekolah =11
(masing-masing anggota KK/ individu) PAUD =
TK = 1
SD = 15
SMP = 4
SMA = 4
PT =0
Tdk sekolah = 9
2 Pekerjaan PNS= 1
(masing-masing anggota KK/ individu) Wiraswata= 5
Pedagang= 0
Buruh= 7
IRT = 8
Pelajar =16
Lain-lain (Tdk bekerja,
Balita, Lansia) = 7
3 Suku JAWA = 38
(masing-masing anggota KK/ individu) MADURA = 6
4 Agama ISLAM = 10
(tiap KK) KAHTOLIK = 0
KRISTEN = 0
Komposisi keluarga Nuclear family = 10
(tiap KK) Extendend family = 0
5 Penghasilan < 1 juta = 9
(tiap KK) >1 juta = 1
6 Menggunkan tabungan ya = 0
(tiap KK) tidak = 10
7 Asuransi ASKES = 0
(masing-masing anggota KK/ individu) KIS = 10
BPJS = 0
Pribadi = 33
JAMKESMAS = 1
8 Pasangan usia subur : <20 thn = 1
(pasangan yang masih bisa haid/ 20-25 thn = 5
bereproduksi) (rentang usia ikuti usia istrinya) 25-30 thn = 2
(jika MOW/ steril artinya tdk masuk dalam 30-35 thn = 5
PUS) 35-40 thn = 2
40-45 thn = 3
>45 thn = 8
9 Kb Suntik = 3
Pil = 1
IUD = 1
Vasektomi =
Kondom =
Implan =
Tubektomi =
Tidak KB = 5
10 Ibu hamil <20 thn =
20-35 thn =
>35 thn = 1
11 Ibu nifas ya = 0
tidak = 10
12 Ibu menyusui ya = 1
tidak = 9
13 Riwayat psikososial (tiap KK) ya = 0
tidak = 10
14 Kesehatan lingkungan (tiap KK) kurang = 9
cukup = 1
baik =
15 Usia 1 hari 1 tahun (bayi) 1

16 Usia 1-5 tahun (balita) 3

17 Usia 6-12 tahun (usia sekolah) 9

18 Usia 12-21 tahun (remaja) 7

19 Usia 22-40 tahun (dewasa) 9

20 Usia >40 tahun (lansia) 9