Anda di halaman 1dari 4

PENCATATAN CATCH-UP CAMPAIGN MEASLES RUBELLA (MR)

Tempat/Lokasi Imunisasi (Termasuk Sekolah)


Desa
Puskesmas
Tgl. Pelaksanaan
Thn

NO NAMA ANAK UMUR ORANG TUA ALAMAT LENGKAP TGL IMUNISASI

Jumlah Pemakaian Vaksin


Vaksin Petugas Kesehatan Desa
Pelarut
ADS 0,5 ml
___________________
Form.1
Pos Pelayanan

KET.
( Tempat Sekolah)

Anda mungkin juga menyukai