SAWAH
Nomor : / / , , , /2016
1. Nama :
Umur :
Alamat :
Yang selanjutnya disebut pihak ke.1 (satu)
2. Nama :
Umur :
Alamat :
Yang selanjutnya disebut pihak ke.2 (dua)
Mengetahui
Saksi Kedua Belah Pihak Kepala Desa Tegal Mijin
HOSNAN