PT PLN (PERSERO) P3B JAWA BALI Lampiran 1

PENYALURAN DAN PUSAT PENGATUR BEBAN JAWA BALI Surat No. 1894/072/DIVSDM/2012
AREA PELAKSANA PEMELIHARAAN PROBOLINGGO Tanggal 15 Mei 2012

FORM PENDAFTARAN PROGRAM DPLK

DATA PESERTA

No : DPLK ***) : DPLK BNI

No. OJT : 1502/SM/JOG/TKS-TRS/00507 Pilihan Investasi ****) : PAKET 13
NIP *) : Pihak Yang Ditunjuk *****) : KARSINI
Nama : ACHMAD RIZKY SAIFULLOH Hubungan : IBU
Alamat KTP : Jl. Segaran Baru IV RT 07 RW 11 Purwoyoso Ngaliyan Semarang Tempat Lahir : KLATEN
Tempat lahir : KLATEN Tanggal Lahir : 20-Mei-1970
Tanggal lahir : 07-Maret-1995 Alamat : Jl. Segaran Baru IV RT 07 RW 11 Purwoy
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
KTP : 3374130703950004 *)
NPWP : 74.962.956.4-503.000 Perusahaan : PT PLN (PERSERO)
Agama : ISLAM Unit Kerja : PT PLN (PERSERO) P3BJB APP SEMARAN
Status : BELUM MENIKAH Alamat Unit Kerja :
email : saifulloh735@gmail.com Jabatan :
HP : 085742881433 Pensiun Normal :
Kewarganegaraan : INDONESIA Grade :
Telp Rumah : Penghasilan (P1) :
Alamat Korespondensi : Jl. Segaran Baru IV RT 07 RW 11 Purwoyoso Ngaliyan Semarang Iuran Pemberi Kerja (4% x P1) :
Nama Ibu Kandung **) : KARSINI Iuran Peserta (6% x P1) :
Total Iuran (10% x P1) :
Tanggal Pengangkatan :

Keterangan :
*) Diisi oleh Pengelola SDM Semarang, 20 Janua
**) Baik yang masih hidup/sudah meninggal
***) Pilih salah satu (DPLK BNI, DPLK AIA Financial, DPLK Jiwasraya, DPLK BRI)
****) Pilihan Paket Investasi dapat dilihat pada Lampiran 3
*****) Ahli Waris/Pihak Yang Ditunjuk sesuai KepDir 156.K/DIR/2012

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran informasi dalam formulir ini, ACHMAD RIZKY SAIF
tunduk dan menyadari hak dan kewajiban saya sesuai peraturan Dana Pensiun yang berlaku.
Dengan ini saya memberi kuasa kepada Pemberi Kerja tersebut dalam menentukan Usia Pensiun
Usia PensiunNormal, penarikan iuran dan pengalihan kepesertaan ke DPLK lain
2012

07 RW 11 Purwoyoso Ngaliyan Semarang

JB APP SEMARANG

arang, 20 Januari 2016

MAD RIZKY SAIFULLOH

PT PLN (PERSERO) Lampiran 4
PENYALURAN DAN PUSAT PENGATUR BEBAN JAWA BALI Surat No. 1894/072/DIVSDM/2012
Tanggal 15 Mei 2012

DATA CALON PESERTA PROGRAM DPLK

Iuran Pensiun per Tanggal

No. No. OJT NIP Nama Alamat KTP Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin KTP NPWP Agama Status Email HP Kewarganegaraan Telp. Rumah Alamat Korespondensi Nama Ibu Kandung DPLK Pilihan Investasi Pihak yang ditunjuk Hubungan Tempat lahir Tanggal Lahir Alamat Perusahaan Unit Kerja Alamat Unit Kerja Jabatan Pensiun Normal Grade Penghasilan (P1) Iuran Pemberi Kerja (IPK) Iuran Peserta (IP)
bulan Pengangkatan UNIT
1 1407/SBY/DS/S1/ALE/13730 9015744ZY SEFTIE MUJI PRAMINTA Jl. Raya Transmigrasi Dusun 1 KOTABARU ### LAKI LAKI 6,210,100,109,900,000 97.419.783.2-732.000 ISLAM Belum Kawin 08170425498 INDONESIA - Jl. Raya Transmigrasi Dusun 1 RT.002 RW.001 DARMI DPLK BNI PAKET 6 DARMI IBU KANDUNG BANTUL ### Jl. Raya Transmigrasi Dusun 1 PT PLN (Persero) P3B APB DKI JAKARTA DAN BANTEN Jl. Mayjen Sutoyo No 01 AE ANEV OPSIS 45 Tahun SPE04 Rp 5,517,000 Rp 220,680 Rp 331,020 Rp 551,700 ###
RT.002 RW.001 Sukadamai Sukadamai Mantewe Tanah Bambu RT.002 RW.001 Sukadamai JB Cililitan Jakarta Timur PT PLN Persero) P3BJB
Mantewe Tanah Bambu asep.id90@gmail.com Kalimantan Selatan Mantewe Tanah Bambu 13640 APB DKI Jakarta Dan
Kalimantan Selatan Kalimantan Selatan Banten
No No. OJT NIP Nama Alamat KTP Tempat Lahir
1 2 3 4 5 6
Tanggal Lahir Jenis KelamKTP NPWP Agama Status
7 8 9 10 11 12
email HP Kewarganegaraan Telp Rumah Alamat Kor
13 14 15 16 17
Nama Ibu Kandu DPLK Pilihan InvePihak Yang Hubungan Tempat lahir
18 19 20 21 22 23
Tanggal Lahir Alamat PerusahaanUnit Kerja Alamat Unit Kerja
24 25 26 27 28
Jabatan Pensiun No Grade PenghasilanIuran PembeIuran PesertIuran Pensiun per b
29 30 31 32 33 34 35
Tanggal Pe UNIT KETERANGAN
36 37 38