Isi Geri

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Roslinar

Tempat/tanggal lahir : Solok, 17 Agustus 1935
Umur : 82 tahun
Status Perkawinan : Janda (bercerai)
Pendidikan Terakhir : S1 Hukum (lulus)
Pekerjaan Terakhir : Kepala Biro Umum Perum Jati luhur Bekasi
Alamat : Perum Graha Harapan BL E5/2, Bekasi Timur (2009-2011)
Jl. Jati luhur raya no.27 , Bekasi selatan (1982-2009)
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Padang
Agama : Islam
Tanggal Masuk STW : 26 September 2011
Alasan masuk STW : Keinginan sendiri dan tidak mau merepotkan keluarga
Alat bantu : Alat bantu Jalan Standard Cane (2010)
Alat bantu dengar untuk telinga kiri (1995 sekarang)
ANAMNESA ( AUTOANAMNESA)
Tanggal Pemeriksaan : 31 Maret - 3 April 2017

Keluhan Utama : Sakit kepala di seluruh bagian kepala
Keluhan Tambahan : nyeri pinggang belakang sebelah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :

Oma mengeluh sakit kepala sejak lima hari yang lalu. Sakit kepala hilang timbul,
kadang-kadang di bagian belakang kepala dan seluruh kepala. Sakit kepala dirasakan seperti
kepala terikat, tegang. Oma merasa membaik bila beristirahat, dan sakit kepala timbul
setelah oma beraktivitas (senam) dan ketika Oma banyak pikiran (memikirkan masalah
makanan apa saja yang boleh dan tidak boleh dimakan untuk menjaga kesehatannya). Ketika
sakit kepala, Oma masih dapat melakukan aktivitas seperti biasa, namun biasanya Oma lebih
memilih untuk beristirahat.
1
Kepaniteraan Klinik Geriatri Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode Kepaniteraan 20 Maret 22 April 2017
Sebelumnya, Oma juga memiliki penyakit darah tinggi tetapi sudah terkontrol. Oma
pertama kali mengetahui adanya darah tinggi pada tahun 1992, saat itu oma baru bangun tidur
dan merasa pusing berputar. Sebelum kejadian tersebut, oma kelelahan karena merapihkan
rumahnya yang akan direnovasi. Oma dibawa ke puskesmas oleh anak oma, dan diperiksa
tekanan darahnya 170/100, saat itu, oma mendapatkan pengobatan amlodipine 5mg 1 x 1
tablet untuk mengontrol tekanan darah tingginya.
Oma tidak merasakan pusing berputar, telinga tidak berdenging, dan tidak ada rasa
mual. Saat sakit kepala, Oma tidak merasa nyeri di bagian wajah. Tidak batuk dan pilek .
Oma mengaku tidak suka mengkonsumsi makanan asin-asin. Oma mengatakan dulu saat
muda sering sakit kepala, dan sering mengobati dengan obat yang dibeli di warung. Oma juga
mengeluhkan nyeri pinggang sebelah kanan jika beraktivitas lama sejak usia 70 tahun (2005)
dan tidak menjalar. Selama ini oma tidak minum obat untuk menghilangkan nyeri pinggang
nya hanya beristirahat dan membaik. Oma juga memiliki pemyakit tulang belakang sejak usia
17 tahun, anak oma pernah membelikan alat bantu korset (2016) tetapi oma tidak
memakainya karena merasa kurang nyaman.
Oma juga memiliki riwayat penyakit jantung sejak Januari 2016. Pada tanggal 2
Januari, pagi hari Oma merasa lemas, Oma pun meminta untuk diukur tekanan darahnya, dan
hasilnya normal. Pada pukul 16.00 WIB, oma tiba-tiba merasa sesak. Oma merasa tidak bisa
mengeluarkan nafas. Saat itu Oma memanggil koas yang sedang bertugas. Oma dikonsulkan
oleh dokter Nia dan dilakukan pemeriksaan EKG atas saran dokter Nia. Malamnya, anak
oma datang menjemput untuk membawa ke rumah sakit dan dilakukan pemeriksaan EKG.
Oma dirawat inap di RS Pondok Indah dan dilakukan pemeriksaan rontgen serta pemeriksaan
jantung. Esok harinya, hasil laboratorium keluar dan Oma menjelaskan ukuran jantung oma
membesar karena penyakit darah tinggi yang dideritanya.
Pada bulan November 2016, Oma datang ke RS Fatmawati untuk melakukan
pengecekkan lab darah dan pemeriksaan di poli jantung. Setelah didapatkan hasil lab darah,
Oma diberikan obat oleh spesialis Jantung, yaitu:
- Amlodipin tab 5mg 1x tab (pagi)
- Candesartan Cilextil tab 16mg 2x tab (pagi,sore)
- V-Bloc kapsul 6,25mg 2x caps (pagi,sore)
- Nitrokaf Retard kapsul SR 2,5mg 2x1caps (pagi, sore)
- Clopidogrel (Platogrix) 75mg 1x1 tab (sore)
2
Oma juga memiliki riwayat kolesterol tinggi yang terkontrol sejak tahun 1992. Oma
pernah mengonsumsi obat Atorvastatin 10mg 1x1 sore hari untuk mengontrol lemak
darahnya. Namun saat ini oma sudah tidak mengonsumsi obat tersebut atas saran dari
dr.Sari,Sp.JP. Oma mengatakan dokter tersebut tidak lagi meresepkan obat karena hasil lab
oma yang terakhir menunjukkan hasil kolesterol dalam batas normal.
Oma juga pernah mengeluhkan mata buram sudah sejak 14 tahun yang lalu. Mata
berkabut seperti ada awan yang menghalangi penglihatan, yang semakin lama semakin
memberat, terutama pada mata sebelah kiri. Setelah berobat ke rumah sakit, dokter
mendiagnosa penyakit mata oma sebagai katarak di kedua bola mata. Mata sebelah kiri
ternyata lebih parah dibandingkan mata kanan, sehingga dilakukan operasi pada tahun 2011.
Pada bulan Desember 2010, oma merasakan pandangan kabur, terutama pandangan
bagian tengah, dan saat melihat tralis yang utuh, Oma melihat tralis tersebut menjadi seperti
patah-patah. Namun dalam pemeriksaan menggunakan Amsler Grid oma hanya merasakan
tidak jelas saja bukan garis patah-patah. Dari pemeriksaan terakhir dicurigai oma menderita
retinopati hipertensif dan Age related Macular Degeneration. Saat ini oma mengeluh sulit
untuk membaca, namun penglihatan sampai 1 m masih cukup jelas. Oma menggunakan
kacamata bifokal tetapi oma tidak ingat kekuatan lensanya.
Saat ini, pendengaran Oma juga sudah menurun. Pendengaran menurun dirasakan
sejak tahun 1992. Pendengaran menurun pada kedua telinganya, terutama pada saat
mendengar nada tinggi. Oma juga sulit membedakan suara ketika banyak orang yang
berbicara. Oma menyangkal adanya keluhan telinga berdengung, riwayat terpapar suara keras
dalam waktu lama, riwayat demam tinggi sebelumnya, riwayat trauma kepala sebelumnya.
Keluhan dirasakan makin lama makin memberat. Dulu juga oma pernah memiliki riwayat
telinga keluar cairan dan sudah berobat ke dokter THT namun sekarang gendang telinga oma
tidak utuh lagi . Dokter THT menyarankan untuk memakai alat bantu dengar pada kedua
telinga pasien. Oma hanya memakai alat pendengarannya sebelah kiri, karena Oma merasa
suara menggema jika memakai di kedua telinganya.
Riwayat makanan :
Oma kurang nafsu makan, namun oma tetap makan 3x sehari, porsi - dan
teratur disertai selingan snack dari STW. Jika Oma tidak cocok dengan menu makanan yang
di sajikan oleh STW, makanya oma sering masak sendiri. Oma meminta tolong care giver
3
untuk memasakan menu sehari-hari dan terkadang membelikan makanan yang diinginkan.
Oma terkadang juga makan snack yang dibawakan keluarganya.
Oma mengaku suka mengonsumsi sayur dan buah. Oma minum air putih 3-5 gelas perhari
(ukuran 300ml).
Riwayat BAK dan BAB :

BAK : Lancar, warna kuning jernih, darah (-), nyeri waktu berkemih (-).
BAB: Teratur, 3 hari sekali, warna kecoklatan, konsistensi keras, nyeri (-), darah
segar(-), lendir (-).
Riwayat Penyakit Dahulu:

1. Dislipidemia tahun 1992
2. Penyakit katarak mata kiri dan sudah di operasi saat November 2011
Riwayat Operasi :
Operasi katarak (mata kiri) November tahun 2011 dan terpasang IOL. Sebelum
dilakukan operasi, mata kiri Oma sangat buram, setelah dioperasi, Oma merasa pengelihatan
lebih baik, dapat mengenali wajah orang di sekitarnya.
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

1. Penyakit darah tinggi (+) pada ayah, ibu, kakak pertama, ketiga dan keempat
2. Penyakit jantung (+) pada ayah dan ibu
3. Penyakit gula disangkal
4. Penyakit ginjal disangkal
5. Penyakit paru disangkal
6. Gangguan pendengaran disangkal
7. Asma disangkal
8. Allergi disangkal
9. Keganasan disangkal
Riwayat Kehidupan Pribadi

I. Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remaja
4
Oma seorang perempuan berusia 82 tahun, lahir di Solok, 17 Agustus 1935 sebagai
anak ke 7 dari 8 bersaudara. Menurut oma, tidak ada masalah pada saat dan setelah lahir.
Masa kanak-kanak hingga dewasa, oma terasa bahagia dengan orangtua dan saudara
kandungnya. Semua saudara-saudara oma meninggal karena sakit jantung kecuali kakak
nomor 5 yang meninggal karena perang dengan Belanda.
II. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat Pendidikan
Pendidikan dari SD sampai SMP dilaksanakan di Jambi. Pendidikan SMA
dilaksanakan di Jogja. Kemudian melanjutkan perguruan tinggi di bidang hukum di
Universitas Indonesia, Jakarta. Oma lulus S1 tahun 1961. Oma mengaku masih mau
belajar banyak hal, namun karena sudah menjadi IRT dan mengurus anak maka oma
hanya fokus ke keluarga
b. Riwayat Pekerjaan
Oma bekerja di Departemen Perindustrian pada tahun 1955. Kemudian oleh
suami, Oma diminta berhenti. Awalnya oma ingin bekerja sebagai jaksa, tetapi
dilarang oleh suami dengan alasan kalau memiliki istri jaksa nanti sang suami akan
merasa terhakimi. Oma dapat menerima putusan suami tersebut dan mengurungkan
niatnya menjadi jaksa. Namun sejak suami sudah tidak berkerja lagi (1963-1970) oma
lah yang berkerja di BUMN Perum Otorita Jati luhur pada tahun 1975. Oma pensiun
pada tahun 1992. Jabatan terakhir oma sebelum pensiun adalah sebagai kepala biro
umum. Oma merasa senang dan bersyukur dengan pekerjaan yang telah diambilnya.
Dan oma dapat membiayai anak-anaknya sampai sarjana.
c. Riwayat Perkawinan
Oma menikah pada tahun 1961 saat masih kuliah dan dikaruniai 2 orang anak
laki-laki dan 1 orang anak perempuan. Oma bercerai dengan suami pada tahun 1986
dan tidak ingin menikah lagi. Alasan oma bercerai adalah karena sang suami tidak
ingin bekerja lagi untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga dan terus bermalas-
malasan sehingga oma merasa suami sebagai kepala rumah tangga tidak memiliki
harga diri dan tanggung jawab sebagai kepala rumah tangga.. Oma sampai sekarang
pun tidak mengetahui mengapa suami tidak mau berkerja lagi, oma selama ini hanya
menduga bahwa suami frustasi karena sudah tidak dapat kerja sama dengan
5
perusahaan hasil bumi. Oma sudah sempat mencoba untuk membawa suami ke
psikiater tetapi suami menolak dengan keras. Oma dapat menerima hal tersebut
dengan baik dan merasa berhasil sebagai orang tua karena anak-anaknya dapat
mencapai pendidikan yang tinggi berhasil dalam pekerjaan mereka masing-masing.
d. Riwayat Keluarga
Oma anak 7 dari 8 bersaudara. Saat ini dari keluarga yang masih hidup adalah hanya
pasien sendiri. Saat saudara kandung Oma meninggal, Oma sempat merasa terpukul
hidup sendiri, namun Oma masih dapat melakukan kehidupan sehari-hari seperti biasa.
Oma memiliki keluarga yang harmonis.
e. Riwayat Kehidupan sosial

Oma dikenal sebagai orang yang suka bergaul, mandiri, tidak suka tergantung dengan
orang lain dan punya banyak teman. Pada saat oma masih bekerja, oma sangat pandai
bergaul dengan orang-orang disekitarnya di mana saja dan kapan saja. Sekarang oma
masih bergaul dengan teman-teman STW terutama saat kegiatan-kegiatan di STW
berlangsung.
f. Riwayat Agama
Pasien beragama islam dan rajin melakukan shalat 5 waktu. Pasien pernah naik haji
dan merasa bersyukur kepada Yang Maha Kuasa atas kehidupannya hingga sekarang.
g. Situasi Kehidupan Sekarang

Saat ini oma tinggal di wisma dahlia Sasana Tresna Werda yang dihuni oleh 6 werda
lainnya. Oma masuk ke STW atas keinginannya sendiri. Oma merasa kesepian, ingin
hidup mandiri, tidak ingin merepotkan anak-anaknya dan ingin menjalani hidup yang
lebih produktif. Oma pernah tinggal bersama dengan anak ke-2 nya selama 1 tahun
dan merasa bosan karena tidak ada kegiatan. Oma merasa senang tinggal di STW
karena dapat bersosilisasi dengan teman sebaya, banyak kegiatan, dan ada dokter dan
perawat yang merawat bila sakit. Oma juga masih dapat melakukan aktifitas
keseharianya sendiri tanpa bantuan orang lain. Oma juga dapat bersosialisasi dengan
baik dengan orang lain dan juga selalu mengikuti kegiatan dari STW.
6
h. Persepsi Pasien tentang diri dan kehidupannya
Oma merasa puas dengan kehidupannya sekarang karena oma merasa bersyukur bisa
ditempatkan di STW sehingga oma tidak perlu terlalu merepotkan orang disekitarnya,
pasien juga merasa bahagia dengan kehidupannya yang telah dilaluinya karena oma
belajar mensyukuri apa yang dia sudah capai. Oma merasa kehidupan yang dia lalui
tidaklah mudah tetapi selalu ada Tuhan yang menolong dirinya dalam menghadapi
setiap permasalahan hidupnya. Oma sekarang sudah tidak memiliki beban apapun dan
hanya menunggu waktu untuk dipanggil Tuhan.
STATUS INTERNIS
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 140/80 mm Hg
JNC VII
Normal: 90-119 / 60-79 mmHg
Prehipertensi: 120-139 / 80-89 mmHg
Hipertensi derajat I: 140-159 / 90-99 mmHg
Hipertensi derajat II: 160 / 100 mmHg
Nadi : 88 x / menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
Pernafasan : 16 x / menit, tipe pernapasan thorako-abdominal
Suhu : 36,3 o C diukur dengan termometer digital pada dahi
Tinggi badan : 144 cm
Berat badan : 47 kg
IMT : 22,6 kg/m2 NORMAL
WHO Asia Pasifik
Underweight <18,5
Normoweight 18,5 22,9
Overweight 23 - 24,9
Obesitas grade I 25-29,9
Obesitas grade II 30
7
KEADAAN REGIONAL
Kulit : Kulit keriput, warna kulit kuning langsat, ikterus (-),
sianosis (-), kering (+), pigmentasi (+).
Kepala : Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut warna putih
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan kulit
kepala.
Mata :
OD OS
Palpebra Edema (-) Edema (-)
Xantelasma (-) Xantelasma (-)
Konjungtiva Anemis (-) Anemis (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sclera Ikterik (-) Ikterik (-)
Kornea Jernih Jernih
Arcus senilis (+) Arcus senilis (+)
Reflek kornea (+) Reflek kornea (+)
Pupil Bulat, isokor, 3 Bulat, isokor, 3
mm, RCL (+), RCTL mm, RCL (+), RCTL
(+) (+)
Lensa Keruh, shadow test Jernih, IOL
(-)
Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan
Visus VOD = 1/300 VOS = 6/60
TIO (digital) Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pem. Lain Lapang pandang Lapang pandang
berkurang berkurang
Telinga :
AD AS
Bentuk Normotia Normotia
Daun telinga Fistel preaurikuler (-) Fistel preaurikuler (-)
Fistel retroaurikuler (-) Fistel retroaurikuler (-)
Abses mastoiditis (-) Abses mastoiditis (-)
8
Nyeri tekan tragus (-) Nyeri tekan tragus (-)
Nyeri tarik aurikuler (-) Nyeri tarik aurikuler (-)
Liang telinga Serumen (-) Serumen (-)
Lapang Lapang
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)
Membran Tidak utuh, perforasi Utuh, warna putih
timpani + letaknya sentral, seperti mutiara, tidak
reflek cahaya - , hiperaemis, reflek
warna tidak dapat cahaya +
dinilai
Tes Penala Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Berbisik Tanpa alat bantu dengar Tanpa alat bantu dengar
pasien tidak dapat pasien tidak dapat
mendengar suara mendengar suara
bisikan (0/6). Dengan bisikan (0/6). Dengan
alat bantu dengar, dapat alat bantu dengar, dapat
mendengar suara mendengar suara
bisikan (5/6) bisikan (5/6)
Kesan : Perforasi sentral Aurikuler dextra
Hidung : Bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada deviasi, mukosa
tidak hiperemis, sekret -/-
Mulut : Bentuk simetris, perioral sianosis (-) , lidah kotor (-) , letak uvula
di tengah, faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 hiperemis (-)
GIGI:
Seluruh gigi karies

Leher : Trakhea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar
9
Kelenjar Getah Bening : Preauricular, postauricular, tonsilar, submental,
submandibula, cervical, supraclavicula, inguinal tidak
teraba membesar.
THORAX
Pulmo
Inspeksi : Bentuk dada tidak simetris kanan dan kiri, dada bagian belakang terdapat
skoliosis
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Kesan : Skoliosis deviasi ke kanan
Cor
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra
Perkusi : Redup
Batas atas : ICS II parasternal line sinistra
Batas kanan : ICS V sternal line dextra
Batas kiri : ICS V midclavicula line sinistra
Auskultasi : BJ I&II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Datar, sikatriks (-), striae (-), venektasi (-), gerakan usus (-).
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal (8x/menit)
PUNGGUNG
Inspeksi: punggung deviasi ke kanan setinggi T4 - 5 saat duduk maupun berdiri, sikatris
(-), benjolan (-)
10
Palpasi: nyeri tekan (-), benjolan (-)
Perkusi: nyeri ketok (-)
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Clubbing finger -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
CRT < 2 detik < 2 detik
Kuku Spoon nails - Spoon nail -
C. STATUS NEUROLOGIS
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Rangsang meningeal :(-)
a. kaku kuduk :(-)
b. brudzinsky I :(-)
c. brudzinsky II :(-)
d. Laseque :(-)
e. Kernig :(-)
3. Peningkatan TIK :(-)
4. Pupil : bulat, isokor, 3mm, reflek cahaya +/+
5. N. Cranialis : baik
6. Motorik : baik
a. trofi (lengan, tungkai) : eutrofi
b. tonus (lengan, tungkai) : normotonus
c. kekuatan : 5555 5555
5555 5555
7. Sensorik
a. ekseroseptif
raba halus : baik
raba tajam : baik
b. propioseptif
11
getar : baik
posisi : baik
8. Sistem otonom : baik
9. Fungsi cerebellum&koordinasi : baik
a. telunjuk-hidung : baik
b. tumit-lutut : baik
10. Fungsi luhur : baik
11. Reflek fisiologis
a. biceps : +/+
b. triceps : +/+
c. patella : +/+
d. Achilles : +/+
12. Reflek patologis
a. hoffman tromner :(-)
b. babinski :(-)
c. chaddock :(-)
d. schaefer :(-)
e. Gordon :(-)
f. oppenheim :(-)
i. klonus paha :(-)
j. klonus kaki :(-)
13. Tanda regresi & dementia :(-)
Kesimpulan : tidak terdapat gangguan neurologis.
Kesan Status Internis :

Mata : Arcus senilis (+/+) , penurunan lapang pandang, VOD 1/300, VOS 6/60
Mulut : gigi yang sudah tidak ada bagian kanan atas M1P2P1 , atas kiri P1, dan gig
bagian kanan dan kiri bawah lengkap semua, karies di seluruh gigi
Telinga : Perforasi sentral AD, penurunan pendengaran di kedua telinga. Tanpa
hearing aid AS-AD 0/6-0/6, dengan 1 hearing aid (sebelah kiri) AS-AD 5/6-5/6.
Punggung : skoliosis deviasi ke kanan
12
Jantung : membesar ke lateral kiri apeks di bawah diafragma kiri
STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang perempuan berusia 82 tahun, berperawakan kurus, tinggi badan
sedang, punggung tampak tidak bungkuk, namun punggung tidak simetris kanan dan
kiri, cara berpakaian rapi dan bersih.
2. Pembicaraan
Pasien berbicara dengan suara yang cukup jelas dan pelontaran kata serta kalimat
yang jelas dan lantang serta menggunakan bahasa Indonesia. Pembicaraan pasien
tertata rapi dengan tata bahasa baik dan pilihan kata yang bagus. Pertanyaan
pemeriksa dapat dijawab dengan jawaban yang memiliki asosiasi baik dan tidak
membingungkan.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif terhadap pemeriksa, ramah dan murah senyum, bicara sesuatu hal
yang dapat dipercaya, tidak ragu-ragu, ekspresif, dan bersahabat.
4. Perilaku dan aktifitas psikomotor
Pasien saat ini merasa nyaman dan senang tinggal di STW. Sehari-hari pasien
mengikuti sebagian besar kegiatan yang diadakan di STW, terutama kegiatan
keagamaan. Pasien mudah akrab dan terbuka untuk bersosialisasi dan sering tampak
mengobrol dengan penghuni STW yang lain. Pasien masih mampu melakukan segala
aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan orang lain.
b. Keadaan Mood, Afektif Dan Keserasian

a.) Mood : eutimik
b.) Afek : luas
c.) Keserasian : serasi
c. Gangguan Persepsi Dan Kognitif

a.) Halusinasi auditorik : tidak ada
b.) Halusinasi visual : tidak ada
13
c.) Ilusi : tidak ada
d.) Depersonalisasi : tidak ada
e.) Apraksia : tidak ada
f.) Agnosia : tidak ada
d. Pikiran
a. Arus Pikir
1.) Produktivitas : baik
2.) Kontinuitas Pikiran : baik
3.) Hendaya Bahasa : tidak ada
b. Bentuk Pikir
1.) Asosiasi Longgar : tidak ada
2.) Ambivalensi : tidak ada
3.) Flights of Ideas : tidak ada
4.) Inkoherensi : tidak ada
5.) Verbigrasi : tidak ada
6.) Persevarasi : tidak ada
c. Isi Pikir
1.) Fobia : tidak ada
2.) Obsesi : tidak ada
3.) Kompulsi : tidak ada
4.) Ideas of Preferance : tidak ada
5.) Waham : tidak ada
e. Pengendalian Impuls
Pasien duduk tenang, berperilaku sopan, dan tidak agresif saat wawancara.
f. Fungsi Intelektual
a. Taraf Pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan.
b. Orientasi
Waktu : baik, oma mengetahui waktu dengan baik (tanggal, bulan, tahun) saat
wawancara.
14
Jawaban oma tanggal : 15 ,bulan : april ,tahun : 2017
Tempat : baik, oma mengetahui tempat dimana dirinya sekarang.
Jawaban : oma mengatakan sedang berada di wisma dahlia di sasana tresna
werdha ria pembangunan
Orang : baik, oma mengetahui dan mengenal dokter yang memeriksanya, perawat dan
nama nama teman oma di STW.
Jawaban : oma mengetahui koas yang bertanggung jawab dengan oma yaitu
koas nur, teman yang ada di sebelah kamar yaitu oma niar dan oma nur azni dan CG
dulu ami dan sekarang nani
c. Atensi : pemusatan dan mempertahankan perhatian baik.
d. Memori
Jangka Panjang : baik, oma ingat tempat pendidikan dari SD- kuliah
Jawaban : masa muda oma SD,SMP di Jambi, SMP di jogya, S1 Hukum di UI
Jangka Sedang: baik, oma ingat kapan masuk ke STW
Jawaban: masuk STW tanggal 26 september 2011
Jangka Pendek: baik, oma ingat menu makan paginya
Jawaban : makan bubur menado dan hanya saja
Jangka Segera : baik, oma dapat mengulang dengan benar 3 macam benda yang
disebutkan oleh pemeriksa.
Jawaban : meja, apel, uang
e. Daya Konsentrasi & Kalkulasi : baik, klien dapat menghitung angka 100 7 sebanyak
5 kali.
f. Kemampuan Baca Dan Tulis : baik, klien dapat menuliskan namanya sendiri, dan
membaca tulisan tersebut dengan bantuan kaca mata
Kemampuan Visuospasial : baik, klien dapat menggambarkan jam bulat,
lengkap dengan semua angka, serta menempatkan jarumnya sesuai yang di
minta jam 10.20
Pikiran Abstrak : baik, klien dapat mengartikan peribahasa ada udang dibalik
batu
Jawaban: ada suatu maksud yang tersembunyi atau mencurigakan
Intelegensi & Kemampuan Informasi : baik, klien dapat menyebutkan nama
presiden Indonesia saat ini.
15
Jawaban: Joko Widodo
Bahasa : cukup
Agnosia : tidak ditemukan
g. Uji Daya Nilai

a.) Daya Nilai Sosial : baik
b.) Discriminative Insight : baik
c.) Discriminative Judgement : baik
d.) Kesadaran : compos mentis
h. Tilikan : derajat 6
i. Realibilitas : secara umum dapat dipercaya
Kesan : status mental baik.
ACTIVITIES OF DAILY LIVING (INDEKS ADL BARTHEL) RSCM
Fungsi Nilai Keterangan

0 Inkontinensia
1.) Mengontrol BAB 1 Kadang2 inkontinensia
2 Kontinen teratur
0 Inkontinensia
2.) Mengontrol BAK 1 Kadang2 inkontinensia
2 Kontinen teratur
3.) Membersihkan diri (lap muka, 0 Butuh pertolongan orang lain
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4.) Toileting 0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas tetapi
16
dapat mengerjakan sendiri beberapa aktivitas
2 Mandiri
0 Tidak mampu
5.) Makan 1 Perlu seseorang menolong memotong makanan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
6.) Berpindah tempat dari tidur ke 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
duduk 2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Bisa berjalan dengan kursi roda
7.) Mobilisasi atau berjalan
2 Berjalan dengan bantuan orang lain atau walker
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
8.) Berpakaian 1 Sebagian dibantu
2 Mandiri
0 Tidak mampu
9.) Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri (naik turun)
0 Tergantung orang lain

10.)Mandi
1 Mandiri
Total nilai 20 20
Kesimpulan : Total nilai = 20
Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) RSCM

Catatan : jawaban pasien adalah yang tercetak tebal
Interpretasi nilai
20 : Mandiri
12 19 : Ketergantungan ringan
9 11 : Ketergantungan sedang
58 : Ketergantungan berat
04 : Ketergantungan total
17
Sumber :
Agung I. Ujikeandalandankesahihanindeksactivity of daily living
Bartheluntukmengukur status fungsionaldasarpadausialanjut di RSCM (tesisSpesialis).
Jakarta: Universitas Indonesia; 2006.
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Nilai
Item Test Nilai
Max
1 ORIENTASI
5 5
Sekarang (tahun, musim, tanggal, hari, bulan) apa?
2 Kita berada di mana? (Negara, propinsi, kota, rumahsakit, lantai/ kamar) ? 5 5
3 REGISTRASI
Sebutkan 3 buahnamabenda yang tidakberkaitan (apel, meja, koin)
3 3
tiapbenda 1 detik, klien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut
dengan benar dan catat jumlah pengulangan.
4 ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuksetiapjawaban yang benar.
5 5
Hentikansetelah 5 jawaban. Ataudisuruhmengeja kata WAHYU (Nilai
diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan misalnya = 2)
5 MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
3 3
Klien disuruh mengingat kembali 3 namabenda di atas.
6 BAHASA
2 2
Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan (pensil, arloji).
7 Pasein disuruh mengulang kata-kata: tanpa kalau dan atau tetapi. 1 1
8 Pasien disuruh melakukan perintah: Ambil kertas ini dengan tangan
3 3
kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai.
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah Angkatlah tangan kiri
1 1
anda.
10 Pasien disuruh menulis sebuah kalimat dengan spontan. 1 1
11 Pasien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini
1 1
JUMLAH 30 30
Kesimpulan :Skor = 30
18
Nilai MMSE:
25-30 : Tidak ada gangguankognitif
20-24 : Dicurigai ada gangguan kognitif
<20 : Ada gangguan kognitif
Dikutip dari : Kolegium Psikiatrik Indonesia. Program Pendidikan Dokter Spesialis Psikiatri.
Modul psikiatri geriartri. Jakarta (Indonesia): Kolegium Psikiatri Indonesia; 2008.
CLOCK DRAWING TEST

Tujuan : Memberi penilaian fungsi eksekutif dan visuospasial.
Instruksi :
Letakkan 1 helai kertas HVS dan pensil di meja
Minta pasien membuat jam dinding lengkap dengan angka-angkanya
Bila instruksi diatas sudah selesai dikerjakan mintalah pasien menggambar
jarum jam yang menunjukkan waktu pukul tertentu (misalnya 10.20)
Komponen yang dinilai Nilai

Menggambar lingkaran yang tertutup 1
Meletakan angka angka dalam posisi yang benar 1
Ke 12 angka komplit 1
Meletakan jarum jarum jam dalam posisi yang tepat 1
Total nilai 4
Kesimpulan : score 4
Score :
4 = normal
3 = deficit neurologis
Sumber :Kelompok Studi Neurobehavior. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf

Indonesia. 2013
19
GERIATRIC DEPRESSION SCALE
Instruksi : Pilihlah jawaban yang paling tepat yang sesuai dengan perasaan pasien /
responden dalam 2 minggu terakhir.
No PERTANYAAN YA TIDAK Score
1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda? 0 1 0
2 Apakah anda meninggalkan banyak kegiatan/ minat
1 0 0
kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa hidup anda kosong? 1 0 0
4 Apakah anda sering merasa bosan? 1 0 0
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap hari? 0 1 0
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi
1 0 1
pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup
0 1 0
anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 1 0 0
9 Apakah anda lebih sering tinggal di dalam rumah daripada
1 0 0
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda mempunyai banyak masalah dengan daya ingat
1 0 0
anda dibandingkan sengan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini
0 1 0
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda
1 0 0
saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? 0 1 0
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
1 0 0
harapan?
15 Apakah anda berpikir orang lain lebih baik keadaannya
1 0 0
daripada anda?
Total score :
Penilaian GDS versi Indonesia
Jawaban TIDAK untuk butir 1, 5, 7, 11, 13 mendapat skor 1
Jawaban YA untuk butir 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14,15 mendapat skor 1
20
Butir-butir pertanyaan lainnya bila dijawab YA mendapat skor 1 dan bila TIDAK
mendapat skor 0
Skor <5 : tidak depresi
Skor 5-9 : kemungkinan besar depresi
Skor >10 : depresi
Sumber :
Suteliffe C, Cordingley L, et al. (2000) A new version of the geriatric depression scale for
nursing and residential home populations. The Geriatric Depression Scale (Residential )
(GDS-12R). International Psychogeriatrics. 12: 173-181 yang telah dimodifikasi kalimat
pada item 5 oleh Palestin B, Olfah Y, Winarso MS, Bakri MH (2005). Pengaruh Terapi
Okupasional Terhadap Penurunan Tingkat Depresi dan Peningkatan Pemenuhan
Kebutuhan Sehari-hari pada Lansia di PSTW Abiyono Propinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta. Jurnal Teknologi Kesehatan. 1(1): 41-54.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Laboratorium
Pemeriksaan tanggal 9 November 2016
Pemeriksaan Hasil Nilai Acuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13 g/dL 11,7-15,5 g/dL
Hematokrit 36,6 % 36-47 %
Eritrosit 3,89 jt 3,8-5,2jt/L
Trombosit 338.000 150.000-440.000/L
Leukosit 5.400 3600-11.000/L

VER
92.8 80-100 fL
HER
33.6 26-34 pg
KHER
36.2 32-36 g/dL
21
RDW
12 11.5-14.5%
Golongan Darah
B
Gol. Darah Rhesus
Positif
HITUNG JENIS
0
Basofil 0-1 %
4
Eosinofil 2-4 %
34
Limfosit 25-40 %
5,7
Monosit 2-8 %
HEMOSTASIS
APTT 37.1 26.3-40.3 detik
PT 11.5 11.5-14.5 detik
INR 0.78 <1.3
Fibrinogen 391 200-400
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Kolesterol 198 <200 mg/dL
HDL 40.9 35-45 mg/dL
LDL 82 <100 mg/dL
100-129 Near optimum
130-159 Borderline high
Trigliserid 199 <150 mg/dL
150-199 Borderline
200-499 High
>500 Very high
Asam Urat 5.1 2.4-5.7 mg/dL
22
i. Pemeriksaan EKG
Irama : Sinus Rhythm
PR interval : 0.18''
QRS :
Rate : 67-69/m
Durasi : 0.08''
Axis : 60
Morfologi : nomal
Gel T : negative pada aVL
R+S : >35kotak kecil
Kesimpulan : Sinus Rhythm, LVH (-)
ii. Radiologi
X-Foto Thorax PA (2 Januari 2016)
Interpretasi:
Trakea : di tengah, tak tampak menyempit
Cor :
- membesar ke lateral kiri, apeks di bawah diafragma kiri, pinggang jantung mendatar,
CTR >50%
- Aorta kalsifikasi (+), elongation (+)
- Sinus costofrenicus & Cardiofrenicus serta diafragma dextra sinistra normal
Pulmo :
- Hili normal
- Corakan bronkovaskuler bertambah
- tak tampak infiltrat
- Kranialisasi (-)
- Skeletal : tampak skoliotik V,Thorakalis dextro convex
23
Kesan:
- Kardiomegali (LVH) dengan atherosklerosis dan elongasi aorta
- Tak tampak TB paru aktif/ efusi pleura
- Gambaran hiperaktif bronkus
- Skoliotik V.Thorakalis dextra convex
IV. Ekokardiografi
ACS (NSTEMI anterior), Hipertensi
Dimensi ruang LV dilatasi, tidak tampak trombus
IAS dan IVS intak, IVS tidak menebal, EPSS tidak menebal
Analisa segmental LV : hipokinetik midseptum anterior dan posterior LV
Katup jantung: kalsifikasi sesuai usia, fungsi masih normal
Global kinesis LV menurun, LVEF 42% (Teicholz)
Doppler : E/A <1, DT 169ms
TAPSE 20 mm
Tidak tampak kelainan pericard
24
Kesan diagnosis:
Fungsi sistolik LV menurun
Diastolik LV terganggu (relaksasi abnormal)
Hipokinetik midseptum anterior dan posterior LV
Kontraktilitas RV normal
Katup jantung kalsifikasi sesuai usia, fungsi normal
RESUME
Telah diperiksa Oma Roslinar berusia 82 tahun dengan keluhan Oma mengeluh sakit
kepala sejak lima hari yang lalu, hilang timbul, di bagian tengkuk belakang kepala. Sakit
kepala dirasakan seperti kepala terikat, tegang pada leher belakang. Oma merasa membaik
bila beristirahat, dan sakit kepala timbul setelah oma beraktivitas (senam). Oma juga
mengeluh sakit kepala timbul ketika Oma banyak pikiran. Oma juga mengeluhkan nyeri
pinggang belakang sebelah kiri jika beraktivitas lama dan membaik jika sudah beristirahat.
Pada bulan November 2016, Oma datang ke RS Fatmawati untuk melakukan
pengecekkan lab darah dan diberikan obat-obat untuk jantungnya. Oma pernah melakukan
pemeriksaan EKG dan hasilnya terdapat pembesaran jantung.
Oma juga pernah mengeluhkan mata buram sudah sejak 14 tahun yang lalu. Mata
berkabut seperti ada awan yang menghalangi penglihatan, yang semakin lama semakin
memberat, terutama pada mata sebelah kiri. Setelah berobat ke rumah sakit, dokter
mendiagnosa penyakit mata oma sebagai katarak di kedua bola mata. Mata sebelah kiri
ternyata lebih parah dibandingkan mata kanan, sehingga dilakukan operasi pada tahun 2011.
Pada bulan Desember 2010, oma merasakan pandangan kabur, terutama pandangan
bagian tengah, dan saat melihat tralis yang utuh, Oma melihat tralis tersebut menjadi seperti
patah-patah. Dari pemeriksaan terakhir dicurigai oma menderita retinopati hipertensif dan
Age related Macular Degeneration.
Pendengaran Oma juga sudah menurun. Pendengaran menurun dirasakan sejak tahun
1992. Pendengaran menurun pada kedua telinganya, terutama pada saat mendengar nada
tinggi. Oma juga sulit membedakan suara ketika banyak orang yang berbicara. Keluhan
dirasakan makin lama makin memberat. Dulu juga oma pernah memiliki riwayat telinga
25
keluar cairan dan sudah berobat ke dokter THT namun sekarang gendang telinga oma tidak
utuh lagi . Dokter THT menyarankan untuk memakai alat bantu dengar pada kedua telinga
pasien. Oma hanya memakai alat pendengarannya sebelah kiri, karena Oma merasa suara
menggema jika memakai di kedua telinganya. Oma hanya memakai alat pendengarannya
sebelah kiri, karena Oma merasa suara menggema jika memakai di kedua telinganya.
Riwayat Penyakit Dahulu

1. Dislipidemia tahun 1992
2. Penyakit katarak mata kiri dan sudah di operasi saat November 2011
Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit darah tinggi (+) pada ayah, ibu, kakak pertama, ketiga dan keempat
Penyakit jantung (+) pada ayah dan ibu
Keadaan umum : Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis.
TANDA VITAL
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 88 x / menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
Pernafasan : 16 x / menit, tipe pernapasan thorako-abdominal
Suhu : 36,3 oC
Status Internis:
Pada pemeriksaan mata ditemukan:
OD: VOD 1/300, Lensa keruh, shadow test (-), Arcus senilis (+), lapang pandang
berkurang
OS: VOS 6/60, IOL (+), Arcus senilis (+), lapang pandang berkurang
Pada pemeriksaan fisik telinga
Perforasi sentral AD
AS dengan alat bantu dengar pasien dapat mendengar pada jarak 5 meter.
26
Punggung deviasi ke kanan setinggi T4-5 saat duduk maupun berdiri.
Jantung : pembesaran jantung (LVH)
Status Neurologis : Dalam batas normal
Status mentalis : Baik.

Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) : Skor 20 ( mandiri)
Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE): Skor 30 ( tidak ada gangguan
kognitif )
Geriatric Depression Scale (GDS): Skor 1 ( tidak depresi )
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan profil lipid :
Trigliserid 199 (borderline high)
Pemeriksaan Radiologis
Rontgen Thorax PA (3 September 2012)
Kesan :
- Kardiomegali (LVH) dengan atherosklerosis dan elongasi aorta
- Tak tampak TB paru aktif/ efusi pleura
- Gambaran hiperaktif bronkus
- Skoliotik V.Thorakalis dextra convex
Kesan Pemeriksaan Ekokardiografi

ACS (NSTEMI anterior), Hipertensi
Dimensi ruang LV dilatasi, tidak tampak trombus
IAS dan IVS intak, IVS tidak menebal, EPSS tidak menebal
Analisa segmental LV : hipokinetik midseptum anterior dan posterior LV
Katup jantung: kalsifikasi sesuai usia, fungsi masih normal
Global kinesis LV menurun, LVEF 42% (Teicholz)
27
Doppler : E/A <1, DT 169ms
TAPSE 20 mm
Tidak tampak kelainan pericard
PERMASALAHAN
Biologi
Sakit kepala, nyeri pinggang belakang sebelah kanan, gendang telinga kanan
bolong ditengah dan pendengaran menurun, mata kiri dan kanan luas
pandangnya menurun.
Psikososial
Tidak ada masalah.
Lingkungan
Tidak ada masalah.
DIAGNOSA KERJA
Diagnosa utama : Chepalgia ec Hipertensi grade I
Diagnosa tambahan :
- Skoliosis deviasi ke kanan
- OD gangguan visus e.c hipertensive retinopaty dd AMD
- Penurunan pendengaran ADS dd presbikusis ADS
- Perforasi sentral Aurikular dextra
- Pembesaran jantung ec Kardiomegali (LVH)
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

Pemeriksaan tekanan darah rutin setiap hari
Pemeriksaan kimia darah:
profil lipid (kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida) setiap 1 bulan.
fungsi hati (SGPT, SGOT)
fungsi ginjal (ureum, kreatinin)
28
Pemeriksaan BMD- DXA vertebrae
Pemeriksaan MRI vertebrae
RENCANA PENGELOLAAN
1. Chepalgia ec Hipertensi grade I
Farmakologis : - Amlodipin tab 5mg 1x1 tab (pagi)
- V-Bloc kapsul 6,25mg 1x caps (siang)
Non Farmakologis:
Hindari stress berlebih
Melakukan pemeriksaan tekanan darah setiap hari secara rutin
Olahraga ringan 2-3x/minggu selama 30menit seperti senam pagi
Diet tinggi serat dengan banyak konsumsi sayur dan buah serta rendah garam
dan lemak sesuai diet DASH (konsumsi maksimal 6 g garam dapur (NaCl);
asupan rendah lemak dan kolestrol)
2. Skoliosis deviasi ke kanan

Farmakologis :-
Non Farmakologis :-
Saran:
Farmakologis : Cavit D3 (ca hydrogen phosphate dihydrate 500mg,
cholecalciferol 133 IU) 1-0-0 pc
Non Farmakologis : Fisioterapi, thoracic brace, korset lumbal, olahraga
teratur
3. OD gangguan visus e.c retinopati hipertensi dan AMD

Farmakologis :-
Non Farmakologis : konsul ke spesialis mata
Saran:
29
Farmakologis :-
Non-farmakologis : mengontrol tekanan darah, mengkonsumsi lebih
banyak sayuran dan buah-buahan setiap harinya.
4. Penurunan pendengaran ADS dd presbikusis ADS

Farmakologis :-
Non-farmakologis : Hearing aid tipe behind the Ear (BTE)
Saran
Farmakologi :-
Non-farmakologi : Konsul dokter spesialis THT
5. Perforasi sentral AD
Farmakologis :-
Non-farmakologi :-
Saran
Farmakologi :
Non- farmakologi : kedua telinga jangan dikorek, jaga kebersihan telinga,
Konsul ke dokter spesialis telinga
6. Pembesaran jantung ec Kardiomegali (LVH)
Farmakologis : - Amlodipin tab 5mg 1x1 tab (pagi)
- V-Bloc kapsul 6,25mg 1x caps (siang)
Non-farmakologi :
Hindari stress berlebih
Melakukan pemeriksaan tekanan darah setiap hari secara rutin
Olahraga ringan 2-3x/minggu selama 30menit seperti senam pagi
Diet tinggi serat dengan banyak konsumsi sayur dan buah serta rendah
garam dan lemak
30
PROGNOSIS
Diagnosa Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanationam
Chepalgia dd Dubia ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad malam

Hipertensi grade I
Skoliosis deviasi ke Dubia ad malam Dubia ad bonam Dubia ad malam

kanan
OD gangguan visus Dubia ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad malam

e.c hypertensive
retinopathy dan
AMD
Penurunan Dubia ad bonam Dubia ad malam Dubia ad malam
pendengaran ADS
dd presbikusis ADS
Perforasi sentral Dubia ad malam Dubia ad bonam malam
Aurikuler Dextra
Pembesaran Dubia ad malam Dubia ad bonam malam

jantung ec
Kardiomegali
(LVH)
31

Isi Geri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Isi Geri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Roslinar

Tanggal Pemeriksaan : 31 Maret - 3 April 2017

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat BAK dan BAB :

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

Riwayat Kehidupan Pribadi

II. Riwayat masa dewasa

e. Riwayat Kehidupan sosial

g. Situasi Kehidupan Sekarang

Kesan : Perforasi sentral Aurikuler dextra

Seluruh gigi karies

Kesan Status Internis :

b. Keadaan Mood, Afektif Dan Keserasian

c. Gangguan Persepsi Dan Kognitif

g. Uji Daya Nilai

i. Realibilitas : secara umum dapat dipercaya

Kesan : status mental baik.

ACTIVITIES OF DAILY LIVING (INDEKS ADL BARTHEL) RSCM

Fungsi Nilai Keterangan

0 Tergantung orang lain

Kesimpulan : Total nilai = 20

Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) RSCM

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

CLOCK DRAWING TEST

Komponen yang dinilai Nilai

Sumber :Kelompok Studi Neurobehavior. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf

Pemeriksaan Hasil Nilai Acuan

Hemoglobin 13 g/dL 11,7-15,5 g/dL

Hematokrit 36,6 % 36-47 %

Eritrosit 3,89 jt 3,8-5,2jt/L

Trombosit 338.000 150.000-440.000/L

Leukosit 5.400 3600-11.000/L

APTT 37.1 26.3-40.3 detik

PT 11.5 11.5-14.5 detik

INR 0.78 <1.3

Fibrinogen 391 200-400

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Kesimpulan : Sinus Rhythm, LVH (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Keadaan umum : Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis.

Pada pemeriksaan fisik telinga

Jantung : pembesaran jantung (LVH)

Status Neurologis : Dalam batas normal

Status mentalis : Baik.

Kesan Pemeriksaan Ekokardiografi

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

2. Skoliosis deviasi ke kanan

3. OD gangguan visus e.c retinopati hipertensi dan AMD

4. Penurunan pendengaran ADS dd presbikusis ADS

Diagnosa Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanationam

Chepalgia dd Dubia ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad malam

Skoliosis deviasi ke Dubia ad malam Dubia ad bonam Dubia ad malam

OD gangguan visus Dubia ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad malam

Pembesaran Dubia ad malam Dubia ad bonam malam

Anda mungkin juga menyukai