FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Asesi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : Suprayitno
Tempat / tgl. lahir : Tangerang / 12 Agustus 1957
Jenis kelamin : Laki-laki
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah : Pondok Surya Mandala Blok K2/4 Jakamulya
Bekasi Selatan Kode pos : 17146
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor (021) 8602231
HP : 08812110276 E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti
dokumen)
Sarjana Muda
Pendidikan Terakhir
Jurusan/Program Teknik Mesin
Tahun Lulus 1986

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ : SMK BINA PEMBANGUNAN 1

Perusahaan
Jabatan : Kajur Teknik Kendaraan Ringan

Alamat : Jalan Kayu Putih Selatan IV E No. 44 Kec. Pulogadung

Jakarta Timur Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : (021) 4702658 Fax :
E-mail :

d. Data permohonan sertifikasi

: Sertifikasi
Pencapaian
Tujuan asesmen Lainnya:
RPL Proses
RCC
pembelajaran
Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*:

Kontek asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:

Acuan pembanding : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP*:
TUK : PUSLATDIKJUR

*) Coret yang tidak sesuai

Jakarta , Juni 2013

JUNE 2011 FORM APL-01

1
 (Suprayitno)

JUNE 2011 FORM APL-01

2
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda dalam rangka asesmen kompetensi sesuai
dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk
sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

Skema Sertifikasi : UNIT

Nomor :

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKK
NI)
OTO.KR04.001.01 Merakit Sistem Rem dan Komponen-komponennya SKKNI Bidang

KEP/MEN/
../20.

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di
bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-
data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *).
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid, asli,
terkini, memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).

Kesesuaia Asesmen
Bukti (paling relevan) : RincianPendi-
n bukti **) Lanjut ***)
Unit Kompetensi dikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,
(diisi oleh (diisi oleh
Pengalaman Hidup dan kode bukti *)
asesor) asesor)
Merakit dan memasang
sistem rem/komponen-
komponenya

Menguji sistem rem/

komponen-komponennya

JUNE 2011 FORM APL-01

3
Kode dan tipe-tipe bukti :
Kode bukti Tipe- tipe bukti

SK = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keakhlian)

SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda
CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
JD = Job description dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
WS = Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien
De = Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
Pe = Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :

Nama Suprayitno
Asesmen dapat dilanjutkan/tidak dapat
dilanjutkan*
Tanda tangan/
Tanggal
*) coret yang tidak sesuai

Catatan : Asesor :
Nama Fajar Hadimianto
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

JUNE 2011 FORM APL-01

4