CASE REVIEW

I. Identitas Pasien
Nama : Sungkowo
Usia : 64 tahun
Alamat : Gamping Lor RT 02 RW 10 Ambarketawang Gamping, Sleman
Tempat perawatan : RS Panti Rapih Yogyakarta
Dokter yang merawat : dr. Suharnadi Sp.PD dan dr. Yuda Sp.B-KBD
Tanggal Masuk : 7 Februari 2015
Jam Masuk : 23.05 WIB

II. Keluhan Utama

Mual, mutah setiap makan

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien tidak dapat makan beberapa hari belakang dan sedikit minum, setiap diisi
makanan pasien selalu memuntahkan. Muntah berisi makanan yang dimakan dan cairan
kekuningan. Demam -, BAB biasa

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluahan serupa disangkal. Riw. Sakit maag disangkal. Riw.jatuh + (2006), sehingga
mengakibatkan nyeri punggung yang sering kambuh dan konsumsi obat anti nyeri jangka
panjang. DM +

V. Pemeriksaan Fisik saat di IGD

KU : compos mentis
Vital sign : TD 120/80 N 80x/mnt S 36.7 C
Kepala : CA -/-
Leher : JVP tidak meningkat
Thorax : cor pulmo dalam batas normal
Abd : BU + N
Eks : akral dingin
Diagnosis Masuk : Nausea et Vomitus frequent

VI. PemeriksaanPenunjang

07-02-15

DarahRutin :

HB : 10.1
 AL : 9.1

Eritrosit : 3.67

Hmt : 29.9

Trom : 336

FungsiGinjal :

Ureum : 17

Kreatinin : 1.16

Diabetes :

GDS : 177

Elektrolit :

Natrium : 127

Kalium : 3.2

Urinalisa

Didapatkan bakteri dalam urin 729.1 dari nilai rujukan 0-100

10-02-15

USG : suspect batu kecil multiple pada dinding GB

Prostat membesar ringan , diameter 5cm

Ro Thorax : Pulmo dbn disertai cardiomegali

11-02-15

Darahrutin :

HB : 8.1
 AL : 7.6

Erit : 3.03

Hmt : 25.5

Trom : 512

Bil. Tot : 0.29

Bil. Dir : 0.11

Bil.Ind : 0.18

FungsiHati :

Tot. Protein : 5.20 Rujukan : 6-8

Albumin : 2.49 3.4-4.8

Globulin : 2.61 3.2-3.9

Sgot : 14 0-38

Sgpt : 6.7 0-41

Elektrolit :

Natrium : 128 136-145

Kalium : 3.6 3.5-5.1

Klorida : 95 98-107

Magnesium : 1.20 1.9-2.5

12-02-15

EGD : Ulkus doedenum et massa dekat ampulla veter

 CEA : <0.05 0-3

VII. Diagnosis
Cholelithiasis
Ulkus Duodenum

VIII. Penatalaksanaan
Farmakologi : IVFD NaCl
IVFD Kabeven 1000
IVFD KAEN MG 3
IVFD Plasbumin
Inj. Opigran 1x3mg
Inj. Omeprasole 2x1
Inj. Metronidazole 3x500 mg
Inj. Levofloxacin 1x1
PRC II kantong
Amaryl tab 1x1
Inpepsa 3x10cc
Biobrand 2x1
Non farmakologis :
Cholecystectomy
Shunt Gastrojejunostomi
Laporan Operasi tgl 18 Februari 2015 pukul 13.20-15.00 WIB
Dx Pre Operasi : Cholelithiasis + Ulkus duodenum
Tindakan : Laparotomy cholecystectomy
Shunting gastrojejunostomy brown anastomoses
Perdarahan : 10 cc
Keadaan pasca operasi : baik