PATIENT SAFETY RSCM KIRANA

RSCM
Nomor Dokumen : No. Revisi : Halaman :
1/7
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional
Dr. Cipto Mangunkusumo No. Dokumen Unit: 00
MTA.MED.SPO.007
Disiapkan oleh: Disetujui oleh: Ditetapkan Oleh:
Direktur Utama
Dr. dr. C.H. Soejono,
Nama Dr.dr.Widya Artini, SpM (K)
Sp.PD, K.Ger

Jabatan Kepala Departemen Direktur Medik dan

Keperawatan

Tanda
Tangan Prof.Dr.dr.Akmal Taher, Sp.U(K)
NIP. 195507271980101001

Tanggal Terbit : Unit Kerja :

Standar Prosedur 17 April 2011 RSCM Kirana
Operasional

Pengertian
Program keselamatan pasien adalah kesatuan proses medis, keperawatan, manajemen yang dilaksanakan
untuk memberikan pelayanan pasien yang lebih aman

Tujuan
1. Terciptanya Budaya keselamatan pasien di RSCM Kirana
2. Meningkatnya akuntabilitas Rumah Sakit
3. Menurunnya KTD(Adverse Events) di RSCM Kirana
4. Program pencegahan berulang di RSCM Kirana

Kebijakan
1. Seluruh kejadian yang tidak diinginkan mulai nearmissed dicatat dan dilaporkan dan ditindak lanjuti
2. Pencegahan dan pengendalian harus dilakukan dari mulai pasien dinyatakan akan dioperasi sampai
follow up selama 28 hari
3. Semua luka operasi harus dilakukan survilans luka operasi
4. Proses pengendalian patient safety harus di buatkan rekapitulasi dan laporan
5. Bila ada KTD dilakukan langkah langkah patient safety sampai selesai, penanganan dilaporkan dalam
bentuk risalah

Prosedur
 PATIENT SAFETY RSCM KIRANA
RSCM
Nomor Dokumen : No. Revisi : Halaman :
2/7
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional 00
Dr. Cipto Mangunkusumo No.Dok.Unit:
MTA.MED.SPO.007

PJ ALUR PATIENT SAFETY AKTIVITAS REKAMAN

MUTU

KTD Mengidentifikasi form

insiden yang registrasi
terjadi resiko
Staff yang REGISTER
Staff
terlibat RESIKO mendaftarkan
resiko kejadian Format
Pembentukan TIM
Membentuk tim laporan
Ketua Tim untuk kejadian
Pengumpulan data menginvestigasi
Petugas dan informasi Kejadian
RM
Mengumpulkan Rekam
Tim Observasi Dokumentasi Interview data dan medis/status
investigasi langsung dokter/staf informasi , checklist
yang terlibat kejadian patient safety
1. Observasi
langsung
Pemetaan Kronologis 2. Dokumentasi Rekam
kejadian 3. Interview medis/status
, checklist
Tim Memetakan patient safety
investigasi Identifikasi CMP (care kronologis
, management problem) kejadian

dokter, Mengidentifikasi
dan Analisis Masalah CMP
perawat Manganalisa Prosedur
Rekomendasi & masalah prosedur
rencana tindakan Membuat yang
rencana berkaitan
tindakan yang
Standarisasi baru akan dibuat atas
masalah
tersebut
Membuat
standar patient
safety yang baru
 PATIENT SAFETY RSCM KIRANA
RSCM
Nomor Dokumen : No. Revisi : Halaman :
3/7
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional 00
Dr. Cipto Mangunkusumo No.Dok.Unit:
MTA.MED.SPO.007

1. Register Resiko
Identifikasi Insiden
Staff yang terlibat mengidentifikasi insiden dan mendaftarkan kejadian dan resiko-resiko kejadian
tersebut dalam form registrasi resiko.

Tabel : contoh form registrasi resiko

INSIDEN DAMPAK PROBABILITAS SKOR BAND RANK INVESTIGASI PJ

DxP
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 L M H E
 PATIENT SAFETY RSCM KIRANA
RSCM
Nomor Dokumen : No. Revisi : Halaman :
4/7
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional 00
Dr. Cipto Mangunkusumo No.Dok.Unit:
MTA.MED.SPO.007

2. Pembentukan TIM
Ketua patient safety membentuk tim investigasi untuk melakukan investigasi terhadap laporan
kejadian yang telah diserahkan kepada ketua patient safety. Tim yang terbentuk terdiri dari Dokter,
perawat, dan managemen, semua area yang terkait terwakili dengan macam-macam dan tingkat
pengetahuan yang berbeda diwakili. Tim bertugas untuk menginvestigasi insiden yang terjadi di
RSCM Kirana

3. Pengumpulan data dan informasi

Tim yang terbentuk mengumpulkan data insiden dengan 3 langkah, yaitu :
Observasi langsung
Tim mempelajari langsung status pasien yang didapat dari perawat rawat jalan atau rawat inap dan
dibaca secara teliti.
Dokumentasi
Tim mengumpulkan data dan informasi berdasarkan dokumentasi yang ada yaitu rekam
medis/status pasien di poliklinik, status rawat inap, dan checklist pastient safety.
Interview
Tim melakukan interview atau wawancara langsung kepada dokter dan staf yang terlibat mengenai
pelaksanaan/implementasi prosedur-prosedur yang berkaitan dengan insiden tersebut.

4. Pemetaan kronologis kejadian

Tim memetakan kronologis kejadian berdasarkan data dan informasi yang telah dilakukan. Pemetaan
kejadian tersebut dibuatkan dalam tabel pemetaan kronologis kejadian yang terdiri dari waktu
kejadian ( hari,tanggal, dan jam kejadian), kejadian apa saja, informasi tambahan, good practise, dan
masalah pelayanan.
Contoh Tabel pemetaan kronologis kejadian

WAKTU Tanggal/jam Tanggal/jam Tanggal/jam Tanggal/jam

KEJADIAN
INFORMASI
TAMBAHAN
GOOD
PRACTISE
MASALAH
PELAYANAN

Contoh Tabel Form Timeperson Grid

WAKTU/STAF YANG Tanggal Waktu Waktu

 PATIENT SAFETY RSCM KIRANA
RSCM
Nomor Dokumen : No. Revisi : Halaman :
5/7
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional 00
Dr. Cipto Mangunkusumo No.Dok.Unit:
MTA.MED.SPO.007

TERLIBAT

5. Identifikasi CMP (Care Management Problem)

Tim mengidentifikasi CMP( Care Management Problem) dari insiden tersebut, yaitu
mengidentifikasi ada atau tidaknya masalah dengan pelaksanaan prosedur-prosedur yang
berkaitan dengan kejadian tersebut.
Apabila tidak ada prosedur maka masalah diselesaikan dengan analisa barrier
Apabila sudah ada prosedur tapi prosedur tidak dijalankan dengan baik maka masalah
diselesaikan dengan analisa perubahan.
Apabila masalah-masalahnya tidak diketahui dengan pasti penyebabnya maka dilakukan dengan
RCA (Root Cause Analysis)
Apabila masalah memerlukan penelitian maka dilakukan FMEA (Failure Mode and Effect
Analysis)
6. Analisis masalah
Analisa Barrier

APA APAKAH MENGAPA PENGHALANG

PENGHALANG PENGHALANG TIDAK DILAKUKAN/GAGAL?
MASALAH
PADA MASALAH DILAKUKAN?
INI?
APA DAMPAKNYA?

Tidak ada prosedur Prosedur Tidak Kurang care terhadap pasien

komunikasi dokter komunikasi (attitude)
perawat tentang dokter perawat
masalah obat tetang obat
penderita

Analisa Perubahan
Contoh tabel : tabel analisa perubahan

Alur Proses Sekarang Tidak berjalan Alur Proses Perubahan

Analisa RCA (Root Cause Analysis)

 PATIENT SAFETY RSCM KIRANA
RSCM
Nomor Dokumen : No. Revisi : Halaman :
6/7
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional 00
Dr. Cipto Mangunkusumo No.Dok.Unit:
MTA.MED.SPO.007

Kepala IGD tidak bisa menggantikan kekosongan jaga Dokter jaga tidak memberitahu jika behalangan hadir
 PATIENT SAFETY RSCM KIRANA
RSCM
Nomor Dokumen : No. Revisi : Halaman :
7/7
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional 00
Dr. Cipto Mangunkusumo No.Dok.Unit:
MTA.MED.SPO.007

Analisa FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)

Tabel Analisa FMEA

No TAHAP Jenis Dampak SEV Penyebab OCC Kontrol DET

PROSES Kegagalan Potensial Potensial proses saat RPN
Potensial bila Gagal Kegagalan ini OCC x
SEV x
DET

Tabel Occurancy Rating (OCC)

Rating Description Definition
1 Rare Very unlikely to occur (may happen sometimes in 5 to 30 years)

2 Unlikely Unlikely to occur (may happen sometimes in 2 to 5 years)

3 Possible Possible will occur (may happen several times in 1 to 2 years)

Likely to occur immediately or within a short period (may happen

4 Likely
several times in one year)

5 Almost certain very likely to occur every month

Severety Rating (SEV)
 PATIENT SAFETY RSCM KIRANA
RSCM
Nomor Dokumen : No. Revisi : Halaman :
8/7
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional 00
Dr. Cipto Mangunkusumo No.Dok.Unit:
MTA.MED.SPO.007

Catastrophic 5 Major 4 Moderat 3 Minor 2 Insignificant 1

Patient Death Injury with Injury with no No injury but No injury
Outcome Permanent loss permanent loss increased of LOS to
of function function monitor effects
Visitor Death, Injury with Injury with no No evaluated & first No injury
Outcome hospitalization permanent permanent loss of treatment
3 or more loss of function function or
or evaluation &
hospitalization treatment for 1
of 1 or 2 visitors or 2 visitors (less
than
hospitalization)
Staff Death or Hospitalization Medical First aid treatment No injury
Outcome hospitalization of 1 or 2 staff or expenses, lost with no lost time for
of 3 or more 3 or more staff time or restricted 1 restricted duty
staff experiencing duty injuries or injuries nor illnesses
lost time or illness for duty
restricted duty or 2 staff
injuries or
illnesses

Detection Rating (DET)

Probability of
Rating Description Definition
Detection
Certain to Almost always detected
1 10 out to 10
detect immediately
2 High likelihood 7 out of 10 Likely to be detected
Moderate Moderate likelihood of
3 5 out of 10
likelihood detection

4 Low likelihood 2 out of 10 Unlikely to be detected

Almost certain Detection not possible at any

5 0 out of 10
not to detect point

7. Rekomendasi dan rencana tindakan

Tim membuat tabel yang berisi tentang rekomendasi dan rencana tindakan yang dibuat untuk
mengatasi masalah tersebut.
Contoh Tabel Rekomendasi dan Rencana Tindakan
Faktor Tindakan Tingkat PJ Waktu SDM yang Bukti
Kontributor rekomendasi dibutuhkan penyelesaian
Buku Membuat Mendesak Kepala 1 minggu Petugas Prosedur operan
operan prosedur Farmasi farmasi jaga permintaan
jaga komunikasi obat ranap
intern tentang
 PATIENT SAFETY RSCM KIRANA
RSCM
Nomor Dokumen : No. Revisi : Halaman :
9/7
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional 00
Dr. Cipto Mangunkusumo No.Dok.Unit:
MTA.MED.SPO.007

permintaan
obat ranap

8. Standarisasi baru
Tim membuat standarisasi baru tentang prosedur-prosedur yang diperlukan untuk menghindari KTD
(adverse events) terulang kembali.

Unit Terkait
1. Koordinator Administrasi Keuangan
2. Koordinator Pelayanan Masyarakat
3. Koordinator Pendidikan Dokter Spesialis Mata
4. Koordinator Pendidikan S1
5. Koordinator Penelitian
6. Kepala Divisi