Wonomulyo , 1 Januari 2014

Perihal : Permohonan Izin Belajar

Kepada
Yth. Bupati Polewali Mandar
Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
Diklat Daerah Kab. Polewali Mandar
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ernawati, AMd.Keb
Nip : 198803252010012017
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur / II.c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Poskesdes Campurjo

Bahwa dalam rangka mengembangkan dan meningkatkan sumber daya aparatur Pegawai Negeri
Sipil di lingkup Dinas Kesehatan Polewali Mandar, dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu agar
kiranya diberi Izin Belajar Program Studi / Jurusan Kebidanan di STIKES Bina Generasi. Sebagai bahan
pertimbangan Ibu, bersama ini saya lampirkan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Izin Belajar
2. Foto copy SK CPNS yang disahkan oleh pejabat yang berwenang;
3. Foto copy SK PNS yang disahkan oleh pejabat yang berwenang;
4. Foto copy SK terakhir yang disahkan oleh pejabat yang berwenang;
5. Foto copy DP3, 2 (Dua) Tahun Terakhir;
6. Foto copy Ijazah terakhir dan Trankrip nilai yang telah dilegalisir;
7. Surat Rekomendasi dari Pimpinan;
8. Surat Pernyataan tidak pernah dikenakan hukuman disiplin;
9. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin;
10. Surat Pernyataan Izin Belajar;
11. Surat Pengantar dari Unit Kerja.

Yang Bermohon,

Ernawati, AMd.Keb
Nip 198803252010012017
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KATUMBANGAN
JL.Poros Katumbangan Kecamatan Campalagian Kab.Polewali Mandar

SURAT PERSETUJUAN REKOMENDASI

Nomor :

Dalam rangka peningkatan pengetahuan dan wawasan Pegawai Negeri Sipil (PNS) agar mampu
melaksanakan tugas dengan baik, perlu diberikan kesempatan untuk melanjutkan pendidikan ke jenjang
yang lebih tinggi.
Untuk maksud tersebut di atas, dengan ini kami usulkan Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang
namanya tercantum di bawah ini :

Nama : Ernawati, AMd.Keb

Nip : 198803252010012017
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur / II.c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Poskesdes Campurjo

Agar dapat diberikan kesempatan menjalani Program Izin Belajar dalam melanjutkan
Pendidikan Diploma IV Kebidanan di STIKes Bina Generasi Kab. Polewali Mandar, dengan
pertimbangan bahwa yang bersangkutan dipandang cakap dan memenuhi persyaratan untuk diberikan
Izin Belajar.
Demikian surat ini dibuat untuk menjadi bahan pertimbangan dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wonomulyo, 1 Januari 2014

Kepala UPTD PKM Wonomulyo

Hj. YANTI DARWIS, AMd.Ak

NIP 19700421 199203 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

 DINAS KESEHATAN
JL.H. Andi Depu No. 2 Telp.0428-2410798, Fax. 0428-2410998

SURAT PERSETUJUAN REKOMENDASI

Nomor :

Dalam rangka peningkatan pengetahuan dan wawasan Pegawai Negeri Sipil (PNS) agar mampu
melaksanakan tugas dengan baik, perlu diberikan kesempatan untuk melanjutkan pendidikan ke jenjang
yang lebih tinggi.
Untuk maksud tersebut di atas, dengan ini kami usulkan Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang
namanya tercantum di bawah ini :

Nama : Nurpadlia Ekawati, AMd.Keb

Nip : 198808162010012014
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Tk.I / II.d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Katumbangan

Agar dapat diberikan kesempatan menjalani Program Izin Belajar dalam melanjutkan
Pendidikan Diploma IV Kebidanan di STIKes Bina Generasi Kab. Polewali Mandar, dengan
pertimbangan bahwa yang bersangkutan dipandang cakap dan memenuhi persyaratan untuk diberikan
Izin Belajar.
Demikian surat ini dibuat untuk menjadi bahan pertimbangan dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Polewali, 1 Januari 2014

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Polewali Mandar

Drg. Hj. Nurwan Katta, MARS

Pangkat : Pembina Tk. I
Nip19581222199112001

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

 DINAS KESEHATAN
JL.H. Andi Depu No. 2 Telp.0428-2410798, Fax. 0428-2410998

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGENAAN HUKUMAN DISIPLIN DAN SANKSI DISIPLIN PNS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg. Nurwan Katta, MARS
Nip : 19581222199012001
Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I / IV.b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Polewali Mandar

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nurpadlia Ekawati, AMd.Keb
Nip : 198808162010012014
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Tk.I / II.d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Katumbangan

Benar Pegawai Negeri Sipil tersebut di atas tidak sedang menjalani pemeriksaan sementara sebagai
Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan Hukuman Disiplin tingkat sedang dan berat selama 1 (satu) tahun
terakhir ini.

Demikian surat pernyataan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polewali, 1 Januari 2014

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Polewali Mandar

Drg. Hj. Nurwan Katta, MARS

Pangkat : Pembina Tk. I
Nip19581222199112001

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

 DINAS KESEHATAN
JL.H. Andi Depu No. 2 Telp.0428-2410798, Fax. 0428-2410998

SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurpadlia Ekawati, AMd.Keb

Nip : 198808162010012014
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Tk.I / II.d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Katumbangan

Dengan ini menyatakan bahwa dalam pelaksanaan Izin Belajar pada Program Studi Diploma IV
Kebidanan Stikes Bina Generasi Kab. Polewali Mandar, maka saya :

a. Bersedia tidak akan meninggalkan tugas kedinasan saya sehari-hari

b. Tidak akan menuntut biaya pendidikan
c. Tidak akan menuntut Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah terkecuali tersedia Formasi sesuai
dengan latar belakang pendidikan serta Tugas Pokok dan Fungsi Jabatan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada unsur pemaksaan dari
pihak manapun dan jika dikemudian hari saya melakukan kelalaian atas pernyataan yang dibuat, maka
saya bersedia mempertanggung jawabkan dan dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Polewali, 1 Januari 2014

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan
Kab. Polewali Mandar

Drg. Hj. Nurwan Katta, MARS Nurpadlia Ekawati, AMd.keb

Pangkat : Pembina Tk. I Nip198808162010012014
Nip19581222199112001

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

 DINAS KESEHATAN
JL.H. Andi Depu No. 2 Telp.0428-2410798, Fax. 0428-2410998

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg. Nurwan Katta, MARS
Nip : 19581222199012001
Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I / IV.b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Polewali Mandar

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nurpadlia Ekawati, AMd.Keb
Nip : 198808162010012014
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Tk.I / II.d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Katumbangan

Benar Pegawai Negeri Sipil tersebut di atas tidak pernah dikenakan hukuman Disiplin Pegawai berupa :
a. Hukuman Disiplin Pegawai dengan kategori berat dalam kurun waktu 6 (enam) tahun terakhir,
b. Hukuman Disiplin Pegawai dengan kategori sedang dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir,
c. Tidak sedang dalam proses pengenaan sanksi Disiplin Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polewali, 1 Januari 2014

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Polewali Mandar

Drg. Hj. Nurwan Katta, MARS

Pangkat : Pembina Tk. I
Nip19581222199112001