No.

Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan nafas (Definisi:
Pola Napas keperawatan selama fasilitasi kepatenan jalan nafas)
berhubungan 3x24 jam frekuensi
a. Buka jalan nafas dengan teknik
dengan pernapasan dalam
chin lift atau jaw thrust
hiperventilasi rentang normal dengan
b. Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil :
memaksimalkan ventilasi
c. Masukkan alat nasopharyngeal
frekuensi pernapasan airway (NPA) atau oropharyngeal
dalam rentang airway (OPA)
normal d. Lakukan fisioterapi dada
tidak ada suara napas e. Buang sekret dengan memotivasi
abnormal pasien untuk melakukan batuk
menunjukkan jalan atau menyedot lendir
napas yang paten f. Motivasi pasien untuk bernafas
saturasi oksigen pelan, dalam, berputar,dan batuk
kedalaman inspirasi b. Instruksikan bagaimana agar bisa
suara napas yang melakukan batuk efektif
bersih c. Bantu dengan dorongan
mampu spirometer
d. Auskultasi suara napas, catat area
mengeluarkan skret
mampu yang ventilasinya menurun atau
mengeluarkan sekret tidak ada dan adanya suara
tanda-tanda vital tambahan
dalam rentang e. Lakukan penyedotan melalui
normal endotrakea atau nasotrakea
f. Posisikan untuk meringankan
sesuai napas
g. Monitor status pernapasan dan
oksigenasi

Pengurangan kecemasan (Definisi:

mengurangi tekanan, ketakutan,
firasat, maupun ketidaknyamanan
tekkait dengan sumber-sumber
bahaya yang tidak teridentifikasi)

a. Jelaskan semua prosedur

termasuk sensasi yang akan
dirasakan yang mungkin akan
dialami klien selama prosedur
b. Berikan informasi faktual terkait
diagnosis, perawatan dan
prognosis
c. Berada disisi klien untuk
meningkatkan rasa aman dan
mengurangi ketakutan
d. Dorong keluarga untuk
mendampingi klien dengan cara
yang tepat
e. Berikan aktivitas pengganti yang
bertujuan untuk mengurangi
tekanan
f. Instruksikaan klien untuk
menggunakan teknik relaksasi
Terapi oksigen (Definisi:
pemberian oksigen dan pemantauan
mengenai efektivitas)
a. bersihkan mulut, hidung, dan
sekresi trakea dengan tepat
b. batasi aktivitas merokok
c. pertahankan kepatenan jalan
napas
d. siapkan peralatan oksigen dan
berikan melalui sistem
 humidifier
e. berikan oksigen tambahan seperti
yang diperintahkan
f. monitor aliran oksigen
g. monitor efektifitas terapi oksigen
h. monitor kemampuan pasien
untuk metolerir pengangkatan
oksigen ketika makan
i. amati tanda-tanda hipoventilasi
induksi oksigen
j. pantau adanya tanda-tanda
keracunan oksigen dan kejadian
atelektasis
k. anjurkan pasien dan keluarga
mengenai penggunaan oksigen di
rumah
l. atur adan ajarkan pasien
mengenai peggunaan perangkat
oksigen yang memudahkan
mobilitas
Monitor pernafasan(definisi:
sekumpulan data dan analisis
keadaan pasien untuk memastikan
kepatenan jalan napas dan
kecukupan pertukaran gas)
a. monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan
bernapas
b. monitor suara napas tambahan
c. monitor pola napas
d. monitor saturasi oksigen pada
pasien yang tersedasi
e. auskultasi suara napas
f. kaji perlunya penyedotan pada
jalan napas dengan auskultasi
 suara napas ronki di paru
g. auskultasi suara napas setelah
tindakan, untuk dicatat
h. catat perubahan pada saturasi O2,
volume tidal akhir CO2, dan
perubahan nilai analisa gas darah
dengan tepat
i. monitor kemampuan batuk
efektif pasien
j. monitor keluhan sesak napas
pasien

Bantuan ventilasi(definisi:
peningkatan suatu pola pernapasan
spontan optimal yang
memaksimalkan pertukaran oksigen
dan karbondioksida dalam paru-
paru)

a. pertahankan kepatenan jalan

napas
b. posisikan untuk menfasilitasi
pencocokan ventilasi/perfusi
dengan tepat
c. bantu dalam hal perubahan posisi
dengan sering dan tepat
d. posisikan untuk meminimalkan
upaya bernapas
e. monitor efek-efek perubahan
posisi pada oksigenasi
f. anjurkan pernapasan lambat yang
dalam, berbalik dan batuk
g. kelola pemberian obat nyeri yang
tepat untuk mencegah
 hipoventilasi
h. ambulasi tiga sampai empat kali
per hari, dengan tepat
i. monitor TTV

Bantuan penghentian merokok

a. tentukan kesiapan pasien untuk

belajar berhenti merokok
b. berikan saran yang konsisten dan
jelas untuk berhenti merokok
c. bantu pasien untuk
mengembangkan metode praktis
untuk menolak keinginan
merokok
d. berikan dorongan untuk
mempertahankan gaya hidup
sehat asap rokok
e. dorong pasien yang kambuh
untuk mencoba berhenti merokok
f. promosikan kebijakan yang
menetapkan dan menegakkan
lingkungan bebas asap rokok

2. Nyeri Kronis Setelah dilakukan h. Lakukan pengakajian nyeri

berhubungan perawatan selama 3x24 secara komprehensif termasuk
dengan obstruksi jam diharapkan nyeri lokasi, karakteristik, durasi,
pada duktus berkurang dengan frekuensi, kualitas dan faktor
pankreatikus Kriteria Hasil : presipitasi
i. Observasi reaksi nonverbal dari
Mampu mengontrol
ketidaknyamanan
nyeri (tahu penyebab j. Gunakan teknik komunikasi
nyeri, mampu terapeutik untuk mengetahui
menggunakan teknik pengalaman nyeri pasien
 nonfarmakologi untuk k. Bantu pasien dan keluarga untuk
mengurangi nyeri, mencari dan menemukan
mencari bantuan) dukungan
Melaporkan bahwa l. Control lingkungan yang dapat
nyeri berkurang mempengaruhi nyeri seperti suhu
dengan menggunakan ruangan, pencahayaan, dan
manajemen nyeri kebisingan
Mampu mengenali m. Pilih dan lakukan penanganan

nyeri (skala, nyeri (farmakologi, non

intensitas, Frekuensi farmakologi, dan interpersonal)

n. Berikan analgesic untuk
dan tanda nyeri)
Menyatakan rasamengurangi nyeri
o. Tingkatkan istirahat
nyaman setelah nyeri p. Kolaborasikan dengan dokter
berkurang jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
q. Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
r. Tentukan pilihan analgesic
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
s. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesic
pertama kali
t. Berikan anlagesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
u. Evaluasi efektifitas analgesic,
tanda dan gejala
v. Fasilitasi meditasi
w. Pengaturan posisi
x. Terapi music
3. Kelebihan Setelah dilakukan a. Manajemen Asam Basa.
b. Monitor hasi Hb yang
Volume Cairan perawatan selama
sesuai dengan retensi
berhubungan 3x24 jam
cairan (BUN, Hmt,
dengan adanya diharapkan volume osmolalitas urin).
c. Monitor status
Kelebihan cairan kembali
Hemodinamik infasif
cairan normal dengan
termasuk CVP, MAP, PAP,
ekstraseluler Kriteria Hasil:
dan PCWP.
yang Terbebas dari d. Monitor indikasi retensi/
menyebabkan edema, efusi, kelebihan volume cairan
edema anaskara (cracles, CVP, edema,
Bunyi nafas
distensi vena leher,
bersih, tidak ada
asites).
dypsneu/ortopne e. Kaji lokasi dan luas
eu edema.
Tebebas dari f. Monitor kemungkinan
distensi vena factor resiko dari
jugularis, reflek ketidaksiembangan cairan
hepatojugular (Hipertermia, terapi
(+) diuretik, kelainan renal,
Memelihara
gagal jantung,
tekanan vena
diaphoresis, disfungsi hati,
sentral, tekanan
dll).
kapier paru, g. Manajemen elektrolit dan
output jantung, cairan: Monitor riwayat
dan vital sign jumlah dan tipe intake dan
dalam batas output yang akurat; Batasi
normal masukan cairan pada
Terbebas dari
keadaan hiponatrermi
kelelahan, dilusi dengan serum Na <
kecemasan, atau 130 mEq/l.
kebingungan h. Manajemen Hipervolemia.
Menjelaskan i. Pemasangan infus.
j. Terapi Intravena (IV).
indicator k. Monitor Tanda Tanda Vital
kelebihan cairan
 (BP, HR, dan RR).
l. Manajemen pengobatan:
Kolaborasi pemberian
diuretik sesuai interuksi.
m. Monitor status nurisi.
n. Monitor berat badan.
o. Timbang popok /pembalut
jika diperlukan.
p. Pasang urin kateter jika
diperlukan.
q. Kolaborasi dengan dokter
jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk.
4. Kekurangan Setelah dilakukan a. Pertahankan catatan intake dan
volume cairan b.d tindakan keperawatan output yang akurat
b. Monitor status hidrasi
kehilangan volume selama 3x24 jam,
(kelembaban membran mukosa,
cairan melalui diharapkan volume
nadi adekuat, tekanan darah
kegagalan cairan klien terpenuhi
ortostatik) jika diperlukan
mekanisme tubuh dengan kriteria hasil :
c. Monitor TTV
Klien tidak mengalami d. Monitor sttatus nutrisi
e. Monitor masukan
dehidrasi
Klien tidak makanan/cairan dan hitung

meengalami intake kalori harian

f. Dorong masukan oral
penurunan berat badan g. Mmanajemen berat badan
yang berarti h. Manajemen muntah
i. Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
j. Pemasangan NGT, manajemen
perawatan selang
k. Kolaborasi pemberian IV
l. Monitor tingkat hb dan
hematokrit
m. Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
 n. Monitor status cairan termasuk
intake dan output cairan
o. Pemberian cairan IV monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihan volume cairan
5. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan a. Kolaborasi dengan ahli gizi
nutrisi: kurang dari tindakan keperawatan untuk menentukan jumlah kalori
kebutuhan tubuh selama 3x24 jam, status dan nutrisi yang dibutuhkan oleh
berhubungan nutrisi klien terpenuhi pasien
b. Kaji maturitas refleks berkenaan
dengan penurunan dengan kriteria hasil :
dengan pemberian makan
simpanan nutrisi Adanya peningkatan
(misalnya: mengisap, menelan,
yang tidak adekuat berat badan sesuai
dan batuk)
dengan tujuan c. Auskultasi adanya bising usus,
Mampu
kaji status fisik, dan status
mengidentifikasi
pernapasan
kebutuhan tubuh d. kontrol penyerapan
Tidak ada tanda-tanda
makanan/cairan
malnutrisi e. pantau ketepatan urutan
Tidak terjadi
makanan
penurunan berat f. tentukan kebutuhan makanan
badan yang berarti. saluran nasogastric
g. hentikan penggunaan saluran
makanan, jika intake oral dapat
dimaklumi
h. Kaji tanda-tanda hipoglikemi:
takipnea dan pernapasan tidak
teratur, apnea, letargi, fluktuasi
suhu, dan diaforesis. Pemberian
makan buruk, gugup, menangis
nada tinggi, gemetar, mata
terbalik, dan aktifitas kejang
i. Pantau pemeriksaan
 laboratorium sesuai indikasi
(glukosa serum, nitrogen urea
darah, kreatin, osmolaritas
serum/urin, elektrolit urin)
j. Kaji berat badan dengan
menimbang berat badan setiap
hari
k. pantau mual dan muntah
l. Pantau masukan dan
pengeluaran. Hitung konsumsi
kalori dan elektrolit setiap hari
m. Kaji tingkat hidrasi, perhatikan
fontanel, turgor kulit, berat jenis
urin, kondisi membran mukosa,
dan fluktuasi berat badan
n. Berikan suplemen elektrolit
sesuai indikasi
o. Monitor adanya penurunan berat
badan
p. Catat adanya edema,
hiperemik,hipertonik, dan cavitas
oral.
6. Kerusakan Setelah dilakukan Pressure Management
Integritas kulit perawatan selama 3x24 a. Anjurkan pasien untuk
berhubungan jam diharapkan kulit menggunakan pakaian yang
dengan nutrisi yang kembali normal dengan longgar
b. Hindari kerutan pada tempat tidur
tidak adekuat. kriteria hasil:
c. Jaga kebersihan kulit agar tetap
Integritas kulit yang bersih dan kering
baik bisa d. Mobilisasi pasien (ubah posisi
dipertahankan pasien) setiap dua jam sekali
Tidak ada luka atau e. Monitor kulit akan adanya
lesi pada kulit kemerahan
Perfusi jaringan baik f. Monitor aktivitas dan mobilitas
 Menunjukkan pasien
g. Monitor status nutrisi pasien
pemahaman dalam h. Memandikan pasien dengan
proses perbaikan kulit sabun dan air hangat.
dan mencegah
terjadinya cedera
berulang
Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembapan kulit dan
perawatan alami
7. Intoleransi Setelah dilakukan a. Bantu klien untuk
Aktivitas perawatan selama 3 x 24 mengdentifikasi aktivias yang
berhubungan jam diharapkan klien mampu dilakukan
b. Bantu untuk memilih aktivitas
dengan kelemahan beraktivitas secara
konsisten yang sesuai dengan
yang menyebabkan normal
kemampuan fisik, psikologi, dan
penurunan energi Kriteria Hasil :
social
Berpartisipasi c. Bantu untuk mengidentifikasi
dalam aktivitas dan mendapatkan sumber yang
fisik tanpa diperlukan untuk aktivitas yang
disertai diinginkan
peningkatan d. Bantu untuk mengidentifikasi
tekanan darah, aktivitas yang disukai
e. Bantu pasien/ keluarga untuk
nadi dan RR
Mampu mengidentifikasi kekurangan

melakukan dalam beraktivitas

f. Sediakan penguatan positif bagi
aktivitas sehari-
yang aktif beraktivitas
hari (ADLs) g. Bantu pasien untuk
secara mandiri mengembangkan motivasi siri
Tanda-tanda vital
dan penguatan
normal h. Monitor respon fisik, emosi,
 Energi social, dan spiritual
psikomotor
Level kelemahan
Sirkulasi status
baik
8 Defisiensi Setelah dilakukan a. Berikan penilaian tentang tingkat
. Pengetahuan perawatan selama 2 x 24 pengetahuan pasien tentang
berhubungan jam diharapkan klien proses penyakit yang spesifik
b. Jelaskan patologis dari penyakit
dengan kurang mengerti tentang
dan bagaimana hal ini
informasi tentang penyakitnya
berhubungan dengan anatomi
kondisi dana Kriteria Hasil :
dan fisiologi, dengan cara yang
pengobatan yang Pasien dan
tepat
menyebabkan keluarga c. Gambarkan tanda dan gejala
perubahan status menyatakan yang biasanya muncul pada
kesehatan pemahaman penyakit, dengan cara yang tepat
tentang d. Gambarkan proses penyakit,
penyakit, kondisi, dengan cara yang tepat
e. Identifikasi kemungkinan
prognosis dan
penyebab, dengan cara yang
program
tepat
pengobatan f. Sediakan informasi pada pasien
Pasien dan
tentang kondisi, dengan cara
keluarga mampu
yang tepat
melaksanakan g. Diskusikan pilihan terapi atau
prosedur yang penanganan
h. Dukung pasien untuk
dijelaskan secara
mengeksplorasi atau
benar
Pasien dan mendapatkan second opinion
keluarga mampu dengan cara yang tepat atau
menjelaskan diindikasikan
i. Instruksikan pasien mengenai
kembali apa
tanda dan gejala untuk
yang dijelaskan
 perawat/ tim melaporkan pada pemberi
kesehatan perawatan kesehatan, dengan
lainnya. cara yang tepat.

DAFTAR REFERENSI

Bulechek, Gloria M., 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) 6th ed. I. & R. D. T.
Nurjanah, ed., Elsevier.

NANDA International. 2015. Nursing Diagnoses : Definitions & Classifications 2015-

2017. Jakarta : EGC
Nurarif, A & Kusuma H. (2015). Aplikasi Asuhakan Keperawtan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan Nanda Nic-Noc Edisi Revisi 1. Jogjakarta: Mediaction Publishing
Mary Bradero, D., 2008. Seri Asuhan Keperawatan: Klien Gangguan Hati, Jakarta: EGC.
Available at: https://books.google.co.id/books?
id=PzNN3TCh434C&printsec=frontcover#v=onepage&q&f=false.

Morhead, S., M. Johnson. M.L. Maas. dan E. Swanson. 2013. Nursing Outcome
Classification (NOC). 5th Edition. Singapore: Elsevier. Terjemahan oleh I. Nurjannah.
dan R.D. Tumanggor. 2016. Nursing Outcome Classification (NOC). Edisi Indonesia.
Yogyakarta: CV. Mocomedia.