1. Apabila anda periksa di ruang periksa umum Puskesmas Butuh sebaiknya
diperiksa oleh : a. Dokter b. Perawat 2. Apakah Anda puas dengan pelayanan diruang periksa umum Puskes butuh.....................? a. Puas b. Tidak Puas 3. Alasan / Masukan ....................................................................................................... .......... 4. Apakah ruang periksa umum di Puskesmas Butuh sudah memenuhi privacynya menurut anda....? a. Ya b. Tidak 5. Berikan masukan kepada kami untuk perbaikan pelayanan .................................................