JUDUL SPO

Ditetapkan Oleh,
No. Dokumen : Kepala UPT Puskesmas DTP
Beber,
No. Revisi :

Pembuat SPO :
SPO Tanggal Terbit
Drs. HAERIA, SKM., MKM
Pembina
PUSKESMAS NIP. 19641213 198803 1 006
BEBER Unit Pemeriksa

Halaman :

1. Pengertian Penjelasan/definisi istilah

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ...

3. Kebijakan a. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Cirebon No. ........, tgl. .....
tentang ....
b. Keputusan Kepala Puskesmas Beber No. ......., tgl. ..... tentang .....

4. Referensi - Dokumen external penyusunan SPO ini: Buku, peraturan UU, dll.

5. Prosedur a. Persiapan Bahan dan Alat :

b. Langkah Langkah Prosedur :

6. Unit Terkait Bidang program/unit pelayanan yang terkait

7. Dokumen Terkait Dokumen dokumen yang berkaitan dalam pelaksanaan SPO ini : form
laporan LB1, form surveilan W1/W2, dll.

8. Diagram Alir

Heading Halaman 2 dst.....

Puskesmas Beber Judul SPO No. Dokumen : No. Revisi : 0 Halaman :2/10

8. Diagram Alir