PEDOMAN PELAYANAN

INSTALASI RAWAT INTENSIF

RSUK CILINCING TAHUN 2016

Jl. Madya Kebantenan No.4, Kelurahan Semper Timur

Kecamatan Cilincing

Jakarta Utara

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul............................................................................................. I
Daftar Isi ..................................................................................................... Ii
BAB I. Pendahuluan ................................................................................... 4
1.1. Latar Belakang ..................................................................................... 4
1.2. Tujuan Pedoman................................................................................... 5
1.2.1. Tujuan Umum ................................................................................... 5
1.2.2. Tujuan Khusus .................................................................................. 5
1.3. Ruang Lingkup..................................................................................... 6
1.4. Batasan Operasional............................................................................. 6
1.5. Landasan Hukum ................................................................................. 6

BAB II. Standar Ketenagaan....................................................................... 7

2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ...................................................... 7
2.2. Tenaga Medis ....................................................................................... 7
2.3. Tenaga Keperawatan............................................................................ 9
2.4. Distribusi Ketenagaan .......................................................................... 9
2.5. Pengaturan Jaga / Dinas ....................................................................... 9

BAB III. Tata Laksana Pelayana....................................................................... 11

4.1. Kriteria Masuk Dan Keluar Ruang Intensif..............................................11
4.2. Kriteria Masuk..........................................................................................11
4.2.1. Pasien Dengan Prioritas......................................................................... 11
4.2.2. Diagnosis Penyakit Yang Layak Untuk Rawat Di ruang Intensif...........12
4.2.3. Kriteria Keluar...................................................................................... 14
4.3. Persiapan Penerimaan Pasien................................................................... 14
4.3.1. Monitoring Pasien...................................................................................14

ii
4.4. Pencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Pelayanan........................................15

BAB IV. Keselamatan Pasien........................................................................... 17

6.1. Definisi...................................................................................................... 17
6.2. Tujuan........................................................................................................ 17
6.3. Standar Patient Safety...............................................................................17

BAB V. Keselamatan Kerja.............................................................................. 19

7.1. Pengertian.................................................................................................. 19
7.2. Tujuan....................................................................................................... 19
7.3. Tata Laksana.............................................................................................19

BAB VII. Penutup........................................................................................... 21

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang.

Instalasi Rawat Intensif adalah suatu bagian dari rumah sakit yang mandiri
(instalasi dibawah direktur pelayanan), dengan staf yang khusus dan perlengkapan
yang khusus yang ditujukan untuk observasi, perawatan dan terapi pasien-pasien
yang menderita penyakit, cedera atau penyulit-penyulit yang mengancam nyawa
atau potensial mengancam nyawa. Instalasi rawat intensif menyediakan
kemampuan dan sarana, prasarana serta peralatan khusus untuk menunjang
fungsi-fungsi vital dengan menggunakan keterampilan staf medic, perawat dan
staf lain yang berpengalaman dalam pengelolaan keadaan-keaadaan tersebut.
Kematian pasien yang mengalami pembedahan terbanyak timbul pada saat
pasca bedah. Pada sekitar tahun 1860, Florence Nightingale mengusulkan anestesi
sampai ke masa pasca bedah. Dimulai sekitar tahun 1942, Mayo Clinic membuat
suatu ruangan khusus dimana pasien-pasien pasca bedah dikumpulkan dan
diawasi sampai sadar dan stabil fungsi vitalnya, serta bebas dari pengaruh sisa
obat anestesi. Keberhasilan unit pulih sadar merupakan awal dipandang perlunya
untuk melanjutkan pelayanan serupa tidak pada masa pulih sadar saja, namun juga
pada masa pasca bedah.
Pada saat ini, rawat intensif modern tidak terbatas menangani pasien pasca
bedah atau ventilasi mekanis saja, namun telah menjadi cabang ilmu sendiri yaitu
intensive care medicine.
Ruang lingkup pelayanan meliputi dukungan fungsi organ-organ vital
seperti pernapasan, kardiosirkulasi, susunan saraf pusat, ginjal dan lain-lainya,
baik pada pasien dewasa ataupun pasien anak.
Rumah sakit sebagai penyedia pelayanan kesehatan mempunyai fungsi
rujukan harus dapat memberikan pelayanan intensif yang professional dan
berkualitas. Dengan mengedepankan keselamatan pasien. Pada rawat intensif,
perawatan untuk pasien dilaksanakan dengan melibatkan berbagai tenaga
profesional yang terdiri dari multidisiplin ilmu yang bekerja sama dalam tim.
Pengembangan tim mulitidisplin yang kuat sangat penting dalam meningkatkan
keselamatan pasien. Selain dukungan itu sarana, prasarana serta peralatan juga
diperlukan dalam rangka meningkatkan pelayanan rawat intensif. Oleh karena itu,
4
mengingat diperlukanya tenaga khusus, terbatasnya sarana dan prasarana, serta
mahalnya peralatan, maka demi efisiensi, keberadaan rawat intensif perlu
dikonsentrasikan.

1.2. Tujuan Pedoman.

1.2.1. Tujuan Umum.
Meningkatkan Pelayanan yang bermutu dan mengutamakan keselamatan
pasien.
1.2.2. Tujuan Khusus.
1. Memberikan acuan pelaksanaan pelayanan intensif RSUK Cilincing .
2. Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien rawat
intensifRSUK Cilincing.
3. Menjadi acuan pengembangan pelayanan intensif RSUK Cilincing.

5
1.3. Ruang Lingkup Pelayanan.
Pelayanan Intensif di RSUK Cilincing meliputi HCU.

1.4. Batasan Operasional.

Pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan
RS dan Standar Prosedur Operasional.
1. Pelayanan Intensif
Pelayanan Intensif meliputi dukungan fungsi organ-organ vital seperti
pernapasan, kardiosirkulasi, susunan saraf pusat, ginjal dan lain-lainya,
baik pada pasien dewasa ataupun pasien anak.
Pelayanan HCU
Pelayanan HCU diberikan kepada pasien dengan kondisi kritis stabil
yang membutuhkan pelayanan, pengobatan dan observasi secara ketat.

1.5. Landasan Hukum.

Dasar hukum yang digunakan dalam penyusunan pedoman ini adalah
sebagai berikut :
1. KMK No. 129//MENKES/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan
Minimal RS
2. PMK No. 1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
3. Kepmenkes RI No 004/Menkes/SK/I/2003 Tentang Kebijakan Dan
Strategi Desentralisasi Bidang Kesehatan.
4. Undang-Undang No.44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
5. Undang-Undang No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

2.1. Kualifikasi Sumber Daya manusia.

Kualifikasi tenaga kesehatan yang bekerja di ruang intensif harus
mempunyai pengetahuan yang memadai, mempunyai ketrampilan yang sesuai dan
mempunyai komitmen terhadap waktu.

2.2. Tenaga Medis.

Seorang dokter intensivis adalah seorang dokter yang memenuhi standar
kompetensi berikut :
a. Terdidik dan bersertifikat sebagai seorang spesialis anastesiologi melalui
program pelatihan dan pendidikan yang diakui oleh perhimpunan profesi
yang terkait.
b. Menunjang kualitas pelayanan Intensif dan menggunakan sumber daya
secara efesien
c. Mendarmabaktikan lebih dari 50% waktu profesinya dalam pelayanan
Intensif
d. Bersedia berpartisipasi dalam suatu unit yang memberikan pelayanan 24
jam/hari, 7 hari/minggu
e. Mampu melakukan prosedur critical care, antara lain :
1) Sampel darah arteri
2) Memasang dan mempertahankan jalan napas termasuk intubasi
trakeal, trakeostomi perkutan dan ventilasi mekanis
3) Mengambil kateter intravaskuler untk monitoring invasive maupun
terapi invasif
misalnya; peralatan monitoring, termasuk :
a. Kateter vena central (CVP)
4) Resusitasi jantung paru
5) Pipa torakostomi
f. Melaksanakan dua peran utama :
1) Pengelolaan pasien
 Mampu berperan sebagai pemimpin tim dalam memberikan pelayanan
Intensif, menggabungkan dan melakukan titrasi pelayanan pada pasien
penyakit kompleks atau cedera termasuk gagal organ multi-sistem.
Dalam mengelola pasien, dokter intensivis dapat mengelola sendiri
atau berkolaborasi dengan dokter lain. Seorang dokter intensivis
mampu mengelola pasien sakit kritis dalam kondisi seperti :
a) Hemodinamik tidak stabil
b) Gangguan atau gagal napas, dengan atau tanpa memerlukan
tunjangan ventilasi mekanis
c) Gangguan neurologis akut termasuk mengatasi hipertensi
intracranial
d) Gangguan atau gagal ginjal akut
e) Gangguan endokrin dan/ atau metabolic akut yang mengancam
nyawa
f) Gangguan nutrisi yang memerlukan tunjangan nutrisi
2) Manajemen Unit.
Dokter intensivis berpartisipasi aktif dalam aktivitas-aktivitas
manajemen unit yang diperlukan untuk memberi pelayanan-pelayanan
Intensif yang efisien, tepat waktu dan konsisten. Aktivitas-aktivitas
tersebut meliputi antara lain :
a. Triage, alokasi tempat tidur dan rencana pengeluaran pasien
b. Supervisi terhadap pelaksanaan kebijakan-kebijakan unit
c. Partisipasi pada kegiatan-kegiatan perbaikan kualitas yang
berkelanjutan termasuk supervisi koleksi data
d. Berinteraksi seperlunya dengan bagian-bagian lain untuk
menjamin kelancaran pelayanan di Intensif

g) Mempertahankan pendidikan berkelanjutan tentang critical care

medicine :
g. Selalu mengikuti perkembangan mutakhir dengan membaca literature
kedokteran
h. Berpartisipasi dalam program-program pendidikan dokter berkelanjutan
 i. Menguasai standar-standar untuk unit critical care. Ada dan bersedia
untuk berpartisipasi pada perbaikan kualitas interdisipliner.

2.3. Tenaga Keperawatan.

Pelayanan Intensif harus memiliki jumlah perawat yang cukup dan
sebagaian besar terlatih. (diganti) menjadi : jumlah perawat di ruang intensif
ditentukan berdasarkan jumlah tempat tidur dan ketersediaan ventilasi mekanik.
Perbandingan perawat : pasien 1:1, sedangkan perbandingan perawat : pasien
yang tidak menggunakan ventilasi mekanik adalah 1:2.

2.4. Distribusi Ketenagaan.

KUALIFIKASI
NAMA JML
FORMAL & FUNGSI
JABATAN SDM
INFORMAL
Ka. Ruang Itensif Spesialis Managerial 1
anastesiologi
Pelatihan ACLS dan
BLS
Ka. Perawat Intensif D3 keperawatan Managerial 1
Pelatihan ICU
Pelatihan
manajemen bangsal
Penanggung jawab D3 keperawatan Melakukan 4
shift ( masa kerja 5 10 Administrasi
tahun ) keperawatan
Bantuan hidup dasar &bertanggung
dan bantuan hidup jawab terhadap
lanjut kelancaran tugas
dalam shift
Perawat Pelaksana D3 keperawatan Melakukan 4
Bantuan hidup dasar tindakan-tindakan
dan bantuan hidup keperawatan
lanjut sesuai SPO

2.5. Pengaturan Jaga / Dinas.

Jam dinas:
1. Dinas Pagi : 07.30-14.00
2. Dinas Siang : 14.00-20.30
3. Dinas Malam: 20.30-07.30
4. Dokter spesialis Anestesiologi siap 24 jam menangani kasus
kegawatan Intensif
5. Dokter spesialis konsulen siap 24 jam menangani kasus kegawatan
Intensif
6. Tenaga perawat siap 24 jam melayani kasus Intensif (terjadwal).
 BAB III
TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1. Kriteria Masuk Dan Keluar Ruang Intensif

Sebelum pasien masuk ke ruang intensif, pasien dan/atau keluarganya
harus mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai dasar pertimbangan
mengapa pasien harus mendapat perawatan di ruang intensif, serta tindakan
kedokteran yang mungkin selama pasien dirawat di ruang intensif. Penjelasan
tersebut diberikan oleh kepala ruang intensif atau dokter yang bertugas. Atas
penjelasan tersebut pasien dan /atau keluarganya dapat menerima/menyatakan
persetujuan untuk dirawat di ruang intensif. Persetujuan dinyatakan dengan
menandatangani formulir informed consent.
Pada keadaan sarana dan prasarana ruang intensif yang terbatas pada suatu
Rumah Sakit, diperlukan mekanisme untuk membuat prioritas apabila kebutuhan
atau permintaan akan pelayanan intensif lebih tinggi dari kemampuan pelayanan
yang dapat diberikan. Kepala ruang intensif bertanggung jawab atas kesesuaian
indikasi perawatan pasien di ruang intensif. Bila kebutuhan pasien masuk intensif
melebihi tempat tidur yang tersedia, kepala intensif menetukan kondisi
berdasarkan prioritas kondisi medik, pasien mana yang akan dirawat di ruang
intensif.

4.2. Kriteria Masuk.

4.2.1. Pasien Dengan Prioritas.
PRIORITAS 1
Pasien sakit kritis, kondisi tidak stabil yang memerlukan terapi intensif
dan monitoring yang tidak bias dilakukan di ruang rawat inap yang lain
Pasien yang memerlukan bantuan ventilator, obat vasoactive
kontinu, terapi tidak terbatas.
ARDS, Syok, hemodinamik tidak stabil
PRIORITAS 2
Pasien yang memerlukan monitoring ketat dan berpotensi memerlukan
Chronic comorbid disease eksaserbasi akut yang berat secara medis
atau bedah
 PRIORITAS 3
Pasien kritis kronik yang cenderung masuk tahap recovery, menjalani
terapi untuk kasus akutnya tetapi tidak memerlukan intubasi atau
resusitasi jantung paru
Keganasan dengan metastase komplikasi dengan infeksi,
tamponade jantung atau obstruksi jalan nafas
PRIORITAS 4
Pasien yang secara umum tidak perlu masuk ke ruang intensif
Tidak banyak keuntungannya di rawat di ruang intensif.
Misal : bedah vaskuler perifer, hemodinamik stabil pada ketoasidosis
diabetikum, gagal jantung ringan
Pasien stase terminal dan irreversible illness.
Misal : pada keganasan dengan metastase disertai multi organ failure.

4.2.2. Diagnosis Penyakit Yang Layak Untuk Rawat Di Ruang Intensif.

1. Cardiac System
Acute myocard infarction with complications
Cardiogenic shock
Complex arrhythmia
Acute congestive heart failure with respiratory failure
Hypertensi emergensi
Unstable angina, dysrhytmia, hemodinamik instability,
persistent chest pain
Cardiac arrest
Cardiac tamponade or constriction with hemodynamic
instability
Dissecting aortic aneurysms
Complete heart block
2. Pulmonary System
Acute respiratory failure requiring ventilator support
Pulmonary emboli with hemodynamic instability
 Patient inan intermediate care unit who are demonstrating respiratory
deterioration
Massive hemoptysis
Respiratory failure with imminent intubation
3. Neurologic Disorders
Acute stroke with altered mental status
Coma metabolic, toxic or antoxic
Intracranial hemorrhage with potential for herniation
Acute subarachnoid hemorrhage
Meningitis with altered mental satatus or respiratory compromise
Central nervous system or neuromuscular disorder with deteriorating
pulmonary function
Status epilepticus
Brain dead or potentially brain dead, managed while determining
organ donation status
Vasospasm
Severe head injury
4. Drug Ingestion and drug overdose
Hemodinamically unstable drug ingestion
Drug ingestion with significantlyaltered mental status with inadequate
airway protection
Seizures following drug ingestion
5. Gastrointestinal Disorder
Life threatening gastrointestinal bleeding
Fulminant hepatic failure
Severe pancreatitis
Esophageal perforation
6. Endocrine
Diabestic ketoacidosis complicated by hemodynamic instability,
altered mental status, respiratory insufficiency, or severe acidosis
Thyroid storm. Mix oedem with hemodynamic instability
Coma hyperosmolar state
 Hypo or hypernatremia with seizure
Hypo or hyperkalemia with dysrhytmia or muscular weakness
Hypo or hypermagnesemia with hemodynamic compromise or
dysrhytmias
Hypophosphatemia with muscular weakness
7. Surgical
Post operative patients requiring hemodynamic monitoring/ventilator
support or extensive nursing care
8. Miscellaneous
Septic shock with hemodynamic instability
Hemodinamic monitoring
Environment injuries
New/ experiment therapies with potensial complication

4.2.3. Kriteria Keluar.

Prioritas pasien dipindahkan dari ruang intensif berdasarkan pertimbangan
medis oleh kepala ruang intensif dan tim yang merawat pasien.
Bila status fisik pasien sudah stabil dan tidak perlu monitoring ketat
lebih lama
Bila status fisik telah menurun jauh tetapi tidak ada rencana intervensi
aktif.

4.3. Persiapan Penerimaan Pasien.

4.3.1. Monitoring Pasien.
Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkesinambungan guna
mewujudkan pelayanan intensif yang aman dan mengutamakan
keselamatan pasien.
Monitoring dan evaluasi dimaksud harus ditindaklanjuti untuk
menentukan faktor-faktor yang potensial berpengaruh agar dapat
diupayakan penyelesaian yang efektif. Indikator pelayanan intensif yang
digunakan adalah system skor prognosis dan keluaran dari ruang intensif.
Sistem skor prognosis dibuat dalam 24 jam pasien masuk ke ruang
intensif. Contoh system
 skor prognosis yang dapat digunakan adalah APACHE II, SOFA skor.
Rerata nilai skoring prognosis dalam periode tertentu dibandingkan
dengan keluaran aktualnya. Pencapaian yang diharapkan adalah angka
mortalitas yang sama atau lebih rendah dari angka mortalitas terhadap
rerata nilai scoring prognosis.

4.4. Pencacatan Dan Pelaporan Kegiatan Pelayanan.

Catatan pelayanan intensif diverifikasi dan ditandatangani oleh dokter
yang melakukan pelayanan intensif dan bertanggung jawab atas semua yang
dicatat tersebut.
Pencatatan menggunakan status khusus pelayanan yang meliputi
pencatatan lengkap terhadap diagnosis yang menyebabkan dirawat di ruang
intensif, data tanda vital, pemantauan fungsi organ khusus (jantung, paru, ginjal
dan sebagainya) secara berkala, jenis dan jumlah asupan nutrisi dan cairan, catatan
pemberian obat serta jumlah cairan tubuh yang keluar dari pasien.

Pelaporan pelayanan intensif terdiri dari jenis indikasi pasien masuk serta
jumlahnya, system skor prognosis, penggunaan alat bantu (ventilasi ).
hemodialisis, dan sebagainya), lama rawat dan keluaran (hidup atau meninggal)
dari ruang intensif.
 BAB IV
KESELAMATAN PASIEN

6.1. Definisi.
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu system
dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.

6.2. Tujuan.
- Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
- Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat.
- Menurunnya kejadian tidak diharapakan (KTD) di RSUK Cilincing.
- Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.

6.3. Standar Patient Safety.

Standar keselamatan pasien (patient safety) untuk pelayanan intensif
adalah :
1. Ketepatan identitas.
Target 100%. Label identitas tidak tepat apabila : Tidak terpasang,
salah pasang, salah penulisan nama, salah penulisan gelar
(Tn/Ny/An), salah jenis kelamin, salah alamat.
Target 100%. Terpasang gelang identitas pasien rawat inap: Pasien
yang masuk ke rawat inap terpasang gelang identitas pasien.
2. Komunikasi SBAR.
Target 100%. Konsul ke dokter via telpon menggunakan metode
SBAR
3. Medikasi.
Ketepatan pemberian obat.
Target 100%. Yang dimaksud tidak tepat apabila : salah obat, salah
dosis, salah jenis, salah rute pemberian, salah identitas pada etiket,
salah pasien.
 Ketepatan Transfusi.
Target 100%. Yang dimaksud tidak tepat apabila : salah identitas
pada permintaan, salah tulis jenis produk darah, salah pasien
4. Pasien jatuh :
Target 100%.Tidak ada kejadian pasien jatuh di IRI.
 BAB V
KESELAMATAN KERJA

7.1. Pengertian.
Keselamatan kerja merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat
kerja / aktifitas karyawan lebih aman. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan pribadi ataupun rumah sakit.

7.2. Tujuan.
1. Terciptanya budaya keselamatan kerja di RSUK CILINCING.
2. Mencegah dan mengurangi kecelakaan.
3. Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan,
cara dan proses kerjanya.
4. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan
yang bahaya kecelakaannya menjadi bertambah tinggi.

7.3. Tata Laksana Keselamatan Karyawan.

Setiap petugas medis maupun non medis menjalankan prinsip pencegahan
infeksi, yaitu :
1. Menganggap bahwa pasien maupun dirinya sendiri dapat
menularkan infeksi.
2. Menggunakan alat pelindung (sarung tangan, kacamata, sepatu
boot/alas kaki tertutup, celemek, masker dll) terutama bila terdapat
kontak dengan spesimen pasien yaitu: urin, darah, muntah, sekret,
dll.
3. Melakukan perasat yang aman bagi petugas maupun pasien, sesuai
prosedur yang ada, mis: memasang kateter, menyuntik, menjahit
luka, memasang infus, dll .
4. Mencuci tangan dengan sabun antiseptik sebelum dan sesudah
menangani pasien.
5. Terdapat tempat sampah infeksius dan non infeksius.
 6. Mengelola alat dengan mengindahkan prinsip sterilitas yaitu :
a. Dekontaminasi dengan larutan klorin
b. Pencucian dengan sabun
c. Pengeringan
7. Menggunakan baju kerja yang bersih.
8. Melakukan upaya-upaya medis yang tepat dalam menangani kasus :
a. HIV / AIDS (sesuai prinsip pencegahan infeksi).
b. Flu burung
9. Kewaspadaan standar karyawan / petugas ruang intensif dalam
menghadapi penderita dengan dugaan flu burung adalah :
Cuci tangan
Cuci tangan dilakukan dibawah air mengalir dengan
menggunakan sikat selama 5 menit, yaitu dengan menyikat
selruh telapak tangan maupun punggung tangan.
Hal ini dilakukan sebelum dan sesudah memeriksa penderita.
Memakai masker N95 atau minimal masker badan
Menggunakan pelindung wajah / kaca mata goggle (bila
diperlukan)
Menggunakan apron / gaun pelindung
Menggunakan sarung tangan
Menggunakan pelindung kaki (sepatu boot)
Hepatitis B / C (sesuai prinsip pencegahan infeksi)
 BAB VI
PENUTUP

Pedoman pelayanan intensif di rumah sakit umum kecamatan cilincing ini

diharapkan dapat menjadi panduan bagi seluruh petugas pemberi layanan yang
menyelenggarakan pelayanan pada pasien intensif. Berdasarkan klasifikasi
sumber daya,sarana, prasarana dan peralatan pelayanan intensif di rumah sakit
umum kecamatan cilincing dapat dikategorikan sebagai ruang intensif primer.
Oleh karena itu, rumah sakit diharapkan akan terus mengembangkan
pelayanan sesuai dengan ketentuan pedoman standar ruang intensif sesuai dengan
situasi dan kondisi yang kondusif bagi setiap program pengembangan layanan
intensif di rumah sakit umum kecamatan cilincing.
Sedangkan untuk kelancaran setiap pelaksanaan pelayanan intensif perlu
adanya penjabaran dari pedoman pelayanan dengan penyusunan prosedur tetap di
unit layanan intensif sehingga hambatan dalam menjalankan pelaksanaan
pelayanan bisa diminimalkan.