FORMULIR PEMBERIAN

EDUKASI PASIEN
R Ruang Rawat/ Poliklinik TERINTREGRASI

No.Rekam Medis
Nama
:
Tgl Lahir/ Umur
L/P

Dok.09/RMUmum

: ................................................
Materi Edukasi
Dokter Spesialis/ dokter umum
a. Penjelasan penyakit, penyebab,
tanda & gejala, prognosa
b. Hasil pemeriksaan
c. Tindakan medis
d. Perkiraan hari rawat
e. Penjelasan komplikasi yang
mungkin terjadi
f. ....................................................
.....
Nutrisi
a. Diet dan nutrisi
b. Penyuluhan nutrisi
c. .......................................................
.
Manajemen Nyeri
a. Farmakologi
b. Non farmakologi

Tangg
al

Metode

Evaluasi

Sudah
Mengerti
Edukasi
Ulang

Sudah
Mengerti
Edukasi
Ulang
Sudah
Mengerti
Edukasi
Ulang

Farmasi
a. Nama obat dan kegunaan
b. Aturan pemakaian dan dosis
obat
c. Jumlah yang diberikan
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Kontraindikasi obat
g. ....................................................
.....
Perawat/ Bidan
a. Pendidikan kesehatan tentang:
- .............................................
..
- .............................................
..
b. Penangan & cara perawatan di
rumah
c. Perawatan luka
d. Alat-alat yang perlu disiapkan di
rumah
e. Keamanan penggunaan alat-alat
kesehatan
f. Keamanan lingkungan bermain
g. Keamanan lingkungan
perawatan dirumah
h. Lain-lain
....................................................

Sudah
Mengerti
Edukasi
Ulang

Sudah
Mengerti
Edukasi
Ulang

Paraf/
Nama
Eduka
tor

:
:

Paraf/
Nama
Pasien/
Keluarg
a

....
Rehabilitasi Medik
a. Doketer Sp. KFR
b. FT (Fisioterapi)
c. OT (Okupasi terapi)
d. TW (Terapi wicara)
e. OP (Ortotik Prostetik)
f. Psikolog
g. PSM (Pekerja Sosial Medik)

Sudah
Mengerti
Edukasi
Ulang

Dok.09/RM-Umum

Kode : Diskusi (D) Demonstrasi (Demo) Ceramah (C) Simulasi (S) Observasi (O)
No.Rekam Medis
:
Praktek Langsung (PL)

Tgl/
Jam

Tanda tangan dan

Nama Jelas
Materi Edukasi

Pasien/
Keluarga

Edukato
r

Evaluasi
Sudah
Mengerti

Eduka
si
ulang