1. Nama Sekolah :
2. Status Sekolah
3. Tahun Pendidikan
4. Alamat Sekolah .
Dusun/Jln :
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten .
Propinsi :
Kode Pos
5. Nomor Telepon
6. N S S .
7. N I S :
8. NPSN
9. NSB
10.Status Tanah .
11.Luas Tanah :
.
:
.
:
.
:
.
:
.
:
.
:
.
:
.
:
.
:
.
:
.
:
.
:
.
Tahu
2012 - 2013 2013 - 2014 2014 2015
n
Kelas L P Jml L P Jml L P Jml
II
III
IV
VI
Jumla
h
13.Jumlah rombongan belajar
14.Data Bangunan
Keadaan Ket
N Jenis
Baik Sedan Rusak Jumlah Kebutuh
o Bangunan
g an
1 Ruang
Belajar
2 Ruang Guru
3 Ruang
Kepsek
4 Ruang Perpus
5 Ruang UKS
6 Ruang
Kesenian
7 Ruang
Gudang
8 Laboratorium
9 Ruang WC
1 Mushola
0
1 Aula Terbuka
1
1 Ruang Gugus
2
15.Data Multimedia
Keadaan Ket
N Jenis
Baik Sedan Rusak Jumlah Kebutuh
o Multimedia
g an
1 Komputer
2 Printer
3 Mesin Tik
4 Tape
Recorder
5 TV
6 Sound Sistem
7 Infocus
8 Laptop
9 Toa
1 Jaringan
0 Internet
1 DVD/VCD
1
16.Data Perkakas
Keadaan Ket
N
Jenis Perkakas Baik Sedan Rusak Jumlah Kebutuha
o
g n
1 Papan Tulis
2 Lemari Buku
4 Meja Kepsek
6 Meja Murid
7 Kursi Murid
8 Kursi Guru
9 Papan
Pengumuman
1 Kotak Sampah
0
1 Loker
1
Jumlah siswa
Tahun Yang Lulus Yang Melanjutkan
Kelas VI
Pelajaran
L P Jml L P Jml % L P Jml %
2012/20
13
2013/20
14
2014/20
15
Tahun Kondisi
No Nama Buku Jumlah Pengadaa
Baik Rusak
n
1 Tema I Kelas I
2 Tema I Kelas II
3 Tema I Kelas IV
4 Tema I Kelas V
5 Tema 2 Kelas I
6 Tema 2 Kelas II
7 Tema 2 Kelas IV
8 Tema 2 Kelas V
9 PAI Kelas I
10 PAI Kelas II
11 PAI Kelas IV
12 PAI Kelas V
21.Buku Perpustakaan
22.
Tahun Kondisi
No Nama Alat Jumlah Pengadaa
Baik Rusak
n
1 Bola Volly
2 Bola Sepak
3 Atlas
4 Peta
5 Globe
6 KIT IPA
7 KIT Matematika
8 KIT Bahasa
9 KIT IPS
10 Matras
24.Visi SD
..
.........................................................................................................................
.........................
25.Misi
1.
..................................
....................................................................................................
2.
..
3.
..
4.
.
..
.
NIP ...