POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN

TEKNIK SIPIL
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Website:www.hmjsipil.polsri.ac.id Telp. (0711) 3543414, Email:hmjsipil@polsri.ac.id

Nomor : ? /HMJ-Teknik Spil/Panpel/Ph/IV/2016 26 April 2016

Lamp. :-
Hal : Surat Izin Orang Tua

Yth.
Orang tua / wali
Dari .
Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Observasi

Industri 2016 oleh Himpunan Mahasiswa Jurusan Teknik Sipil Politeknik Negeri
Sriwijaya, maka kami mengharapkan Bapak/Ibu selaku Orang Tua / Wali mengizinkan
mahasiswa yang namanya disebutkan di atas untuk menghadiri kegiatan yang akan
dilaksanakan pada:

hari : Sabtu - Minggu

tanggal : 14 - 15 Mei 2016
waktu : 06.00 WIB s.d. Selesai
tempat : Lahat (Badan Penanggulangan Bencana Daerah)

Demikian surat permohonan ini kami buat, besar harapan kami akan izin dari
pihak Bapak/Ibu. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Gubernur Mahasiswa Ketua Pelaksana

Jurusan Teknik Sipil

Ahmad Fauzan Amin M. Adhim Jauhari

NPM 061340111574 NPM 061530100720

Mengetahui,
Pembantu Direktur III
Politeknik Negeri Sriwijaya

Ir. Irawan Rusnadi, M.T.

NIP. 196702021994031044

-------------------------------------------------Potong Disini-------------------------------------------------------
Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua / wali dari mahasiswa : Orang tua/Wali

Nama :
Kelas :

Memberikan izin anak saya untuk mengikuti acara tersebut. ( )