NO RM :

Nama : ..............................
......... L/P
INFORM Tanggal
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG
CONCENT Lahir : ............................................
Jl. Raya Pancasan Ajibarang Kode Pos 53163 TRANSFUSI .
Telp. (0281) 6570004 Fax. (0281) 6570005
E-mail : rsudajibarang@banyumaskab.go.id DARAH Tanggal : .....................
Jam................
Ruang : ..............................
...............
(Harap diisi atau menempelkan label/stiker bila ada)
PEMBERIAN INFORMASI
NO JENIS INFORMASI YANG DIBERIKAN DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN
1 Definisi transfusi
2 Indikasi transfusi
3 Jenis komponen darah
Darah Lengkap (Whole Blood)
Darah Merah Pekat/Packed Red Cell (PRC)
Trombosit Pekat/Thrombocyte Concentrate (TC)
Lekosit Pekat/Buffy Coat
Plasma Segar Beku/Fresh Frozen Plasma (FFP)
Plasma Donor Tunggal/Liquid Plasma
Kriopresipitat/Cryoprecipitate
4 Komplikasi
5 Pembiayaan
6 Lain-lain

TD
HR

Nama dan Tanda tangan Nama dan tanda Tangan

DPJP Perawat

( ) ( )
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan jelas dan benar. No.. 00 /RM-psnrestrain/Rev-o/2016, Lembar 1 dari 1