Clinical Science Session

RETINOPATI DIABETIK

Disusun oleh :

Fadillah Istiana 130112600030

Melyana 130112600034

Nida Rahmalia
130112600006

Zahratul Elsa 130112600004

Preseptor :

Dr. Budiman,dr, SpM(K), Mkes

Mayang Rini, dr,SpM(K), MSc

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT MATA CICENDO
BANDUNG
2016
 RETINOPATI DIABETIK

A. Definisi
Retinopatidiabetik (RD) adalah suatu mikroangiopati (kelainan pembuluh darah kecil)

progresif yang ditandai olehk erusakan dan sumbatan pembuluh darah halus meliputi arteriol

prekapiler retina, kapiler-kapiler dan vena-vena. Retinopati diabetic merupakan salah satu

komplikasi dari penyakit kronik Diabetes Melitus yang dapat menimbulkan kebutaan.

B. Epidemiologi

Tidak semua penderita diabetes dapat menjangkit Retinopati diabetis. Namun,

pasien diabetes yang tidak dirawat dengan baik memiliki kemungkinan 25 kali lebih besar

dalam menderita penurunan kemampuan penglihatan dibandingkan orang biasa.Para

penderita diabetes juga memiliki tekanan darah tinggi dan dengan tingkat kolesterol yang

tinggi, sehingga mempunyai risiko lebih besar menderita Retinopati. Ditambah, semakin

lama seseorang menderita diabetes, kemungkinan untuk menderita Retinopati juga

menjadi lebih besar. Perawatan yang tepat dan teratur dapat mengurangi kemungkinan

penderita Retinopati dan risiko masalah penglihatan serius yang permanen .Retinopati
diabetic merupakan penyebab kebutaan yang paling sering ditemukan pada usia dewasa

antara 20 sampai 74 tahun.

C. Etiologi
Retinopati diabetika terjadi karena diabetes mellitus yang tak terkontrol dan diderita

lama. Pada macula terjadi hipoksia yang menyebabkan timbulnya angiopati dan degenerasi

retina. Angiopati dapat menyebabkan mikroaneurisma dan eksudat lunak. Sedangkan

mikroaneurisma dapat menimbulkan perdarahan. Faktor-faktor yang mendorong terjadinya

retinopatia dalah :
- Terjadi karena adanya perubahan dinding arteri
- Adanya komposisi darah abnormal
- Meningkatnya agregasi platelet dari plasma menyebabkan terbentuknya

mikrothrombin
- Gangguan endothelium kapiler menyebabkan terjadinya kebocoran

kapiler, selanjutnya terjadi insudasi dinding kapiler dan penebalan membrane

dasar dan diikuti dengan eksudasi dinding haemorhagic dengan udem perikapiler
- Perdarahan kapiler dapat terjadi di retina dalam sybhyaloid dimana letaknya di

depan jaringan retina. Hemoraghi tidak terjadi intravitreal tetapi terdapat dalam

ruang vitreo retinal yang tersisa karena vitreus mengalami retraksi

- Aliran darah yang kurang lancer dalam kapiler-kapiler, sehingga terjadi

hipoksiarelatif di retina yang merangsang pertumbuhan pembuluh-pembuluh

darah yang baru.

- Perubahan arterio sklerotik dan insufisiensi koroidal
 - Hipertensi yang kadang-kadang mengiringi diabetes
D. Faktor Risiko
- Usia
- Tipe DM yang menyertai
- Lama penderita DM
- Kontrol guladarah
- Penyakit yang menyertai
E. Klasifikasi
1. Non proliferatif retinopati diabetik (NPRD)
Pada non proliferatif retinopati diabetik, perubahan mikrovaskular retina hanya

terbatas pada retina saja, tidak menyebar kemembran limit aninterna. Karakteristik

NPRD termasuk, mikroaneurisma, area kapiler non perfusi, infark dari nerve fibre

layer edema retina, hard eksudat, arteriol abnormalitas, dilatasi dan beading vena

retina. NPRD dapat mengganggu fungsi visual dengan 2 mekanisme:

Berbagai derajat sumbatan kapiler intra retina menimbulkan macula iskemik
Peningkatan permeabilitasvaskularisasi retina menimbulkan edem macula
2. Proliferatifretinopatidiabetik (PRD)
Merupakan penyulit mata yang paling parah pada Diabetes Melitus. Pada jenis ini

iskemia retina yang progresif akhirnya merangsang pembentukan pembuluh-

pembuluh halus (neovaskularisasi) yang sering terletak pada permukaan diskus

dan di tepi posterior zonaperifer.

F. PatogenesisdanPatofisiologis

Mekanisme kelainan mikrovaskular pada retinopati diabetic sampai saat ini

belum jelas. Namun demikian diduga paparan hiperglikemia dalam waktu yang lama
mengakibatkan perubahan biokimiawi dan fisiologi yang dapat menyebabkan

perubahan pada endotel vaskular.

Ada tiga proses biokimiawi yang diduga berkaitan dengan timbulnya retinopati diabetic

yaitu jalur poliol, glikasinon enzimatik dan pembentukan protein kinase C dan

pembentukan reactive oxygen speciasi (ROS).

Perubahan vascular pada retina meliputi penebalan membrane basalis,

berkurangnya sel perisit. Sel perisit merupakan sel-sel yang bercabang tak teratur

yang menyerupai fibroblast. Sel persist merupakan sel yang berasal dari mesenkim

yang tidak berdiferensiasi. Perisit adalah sel perikapiler dengan posisi tetap pada sel

endotel kapiler darah dan vena kecil. Selini berbentuk memanjang dan dikelilingi oleh

lamina basalis yang terus berhubungan dengan membrane basali kapiler.

 Perubahan histopatologis kapiler retina pada RD dimulai dari penebalan

membrane basalis, hilangnya perisit, dan proliferasi endotel dimana pada keadaan

lanjut perbandingan antara sel endotel dan sel perisit dapa tmencapai 10:1
Patofisiologi RD yang terjadi di kapiler yaitu, pembentukan

mikroaneurisma, peningkatan permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan kebocoran

cairan dan plasma seperti lipoprotein dan makromolekul dari mikrosirkulasi ke dalam

ruang ekstraselular yang kemudia nmenyebabkan pertambahan ketebalan makula

retina. Pada keadaan ini garam dan air dipompa keluar dari retina ke koroid tetapi

tidak disesrtai serum lipoprotein sehingga hard exudat yang berasal dari lipoprotein

menumpuk di dalam retina.

G. Gejala
- Penglihatan yang kabur
- Sulit melihat saat malam
- Munculnyabenang tipis atau tikit dalam penglihatan (biasadisebut floaters)
- Penglihatan yang berubah-ubah
- Ketidakmampuan untuk melihat warna dengan benar
- Titik gelap atau lubang dalam pandangan
- Kehilangan kemampuan penglihatan (dalam tahap lanjutan)
H. Pemeriksaan
1. Anamnesis
- Penurunan tajam penglihatan
- Sulit melihat saat malam
- Riwayat DM (lama mengidap, control guladarah, kelainan sistemik lain akibat

DM)
2. Pemeriksaan Fisik
- Tes untuk mengukur ketajaman penglihatan untuk mengetahui apakah

kemampuan penglihatan sudah berkurang

- Tes pembiasan mata, untuk menentukan apakah pasien memerlukan kacamata,
- Pengujian kekuatan jaringan penglihatan untuk menentukan kondisi retina dan

pupil
- Pengujian kekuatan tekanan jaringan penglihatan
- Foto retina atau tomography untuk melihat kondisi retina
3. PemeriksaanPenunjang
- Fluorescein angiography untuk mengecek keberadaan pertumbuhan pembuluh

darah yang tidak normal di sekitar mata

 - Optical coherence tomography (OCT) yang akan mengambil gambar retina

dari dua sisi.

I. Komplikasi
Komplikasi yang dapat ditimbulkan adalah:
- Perdarahan vitreus body
- Ablasio retina

J. Pemeriksaan Penunjang

Aspek penting mengenai pemeriksaan penunjang pada penyakit retinopati diabetik

meliputi:

1. Gula Darah Puasa & Hemoglobin A1c (HbA1c)

- Tujuan: Membantu dalam mendiagnosis dan follow up penyakit diabetes.
- Batas nilai untuk risiko berkembangnya penyakit retinopati diabetic
- Gula darah puasa: >108 mg/Dl
- HbA1c: >6%.
2. Angiografi Fluorescein
- Pemeriksaan penunjang yang paling berguna dalam mendiagnosis dan menangani

retinopati diabetik.
- Hasil pemeriksaan
- Fase non/pre-proliferatif retinopati diabetic
- Mikroanerisma Titik hiperfluorescein.

- Fase retinopati diabetik

Neovaskular Area hiperfluorescein ynag mengalami peningkatan ukuran dan

jumlah
3. Optical Coherence Tomography
- Tujuan: Menilai ketebalan retina, adanya pembengkakan retina serta traksi

vitreomakular.
- Bekerja menggunakan cahaya untuk menghasilkan gambaran penampang retina.
4. B-scan Ultrasonography
- Tujuan: Mengevaluasi status retina bila media refraksi terdapat kekeruhanakibat

pendarahan di vitreous sehingga tidak dapat dilakukan funduskopi.

K. Diagnosis Banding
1. Iskemik Okular
- Etiologi: Unilateral atau bilateral arterosklerosis/stenosis di arteri karotid sehingga

meningkatkan iskemik pada mata dan menyebabkan terbentuknya

neovaskularisasi.
- Banyak pada pasien tua dengan asimetris anterior uveitis, katarak neovaskularisasi

dan retinopati.
2. Retinopati Hipertensi
- Etiologi: Hipertensi
- Dilatasi pada arteri terminal dan merusak barrier arteri-retina dikarenakan

peningkatan tekanan darah Terbentuknya transudat dan akumulasi

makromolekul.
- Pemeriksaan:

Cutton-wool spot

Obliterasi pembuluh darah kapiler.

Hiperfluorescein yang meluas.

3. Oklusi Sentral Vena Retina

- Penyumbatan trombus pada pembuluh vena di retina.
- Etiologi
 a. Tekanan mekanis diakibatkan oleh perubahan struktur di lamina kribosa

(contoh: glaucomatous cupping)

b. Gangguan hemodinamis
c. Perubahan dinding pembuluh darah (contoh: vaskulitis)
d. Perubahan pada darah (contoh: peningkatan faktor pembekuan)
- Pemeriksaan:
a. Dilatasi vena retina
b. Edema makular dan optik disk
c. Cutton-wool spot
d. Pendarahan yang luas pada daerah posterior
e. Hipofluorescein pada pemeriksaan angiografi dikarenakan sumbatan

pendarahan di retina
f. Neovaskularisasi di optik disk
g. Bekas luka fotokoagulasi panretina

L. Prognosis
Dubia Bergantung dari stadium klinis penyakit.

Faktor prognosis yang dapat menunjang kehilangan penglihatan:

- Edemadifusi/terdapat banyak kebocoran pembuluh darah.

- Pengendapan lemak di fovea.
- Iskemik makular.
- Kista edema makular.
- Visus pre-operasi < 20/200.
- Hipertensi.

Faktor prognosis yang dapat mengurangi kehilangan penglihatan:

- Eksudat circinate pada onset awal.

- Kebocoran pembuluh darah yang dapat diatasi dengan baik.
- Perfusi perifoveal yang bagus.

M. Penatalaksanaan Diabetik Retinopati

Insiden retinopati diabetic tergantung pada duras imenderita diabetes mellitus dan

pengendaliannya. Penanganan terbaik yang dapat dilakukan pada pasien penderita diabetes

untuk dapat mencegah terjadinya retinopati adalah dengan cara mengontrol gula darah.

Penatalaksanaan Komprehensif
 - Setiap pasien yang terdiagnosis diabetes mellitus perlu segera dilakukan

pemeriksaan mata, sekalipun belum ada keluhan mata.

- Apabila tidak didapatkan tanda-tanda retinopati, pasien harus diperiksa ulang

dalam waktu 1 tahun (follow-up).

- Apabila didapatkan tanda-tanda retinopati, pasien perlu dirujuk ke dokter spesialis

mata.

Konseling dan Edukasi

- Kontrol gula darah dan pengendalian faktor sistemik lain (hipertensi,

hiperlipidemia) penting untuk memperlambat timbulnya atau progresifitas

retinopati diabetik.
- Setiap pasien diabetes perlu menjalan i pemeriksaan mata awal (skrining), diikuti

pemeriksaan lanjutan minimal 1 kali dalam setahun.

- Menjelaskan bahwa biladirujuk, kemungkinan memerlukan terapi foto koagulasi

laser, yang bertujuan mencegah progresifitas retinopati diabetik. Pada kondisi

berat (perdarahan vitreus, ablasio retina) kemungkinan perlu tindakan bedah.

Kriteria Rujukan Setiap pasien diabetes yang ditemukan tanda-tanda retinopati diabetic

sebaiknya dirujuk ke dokter mata.

Fokus pengobatan bagi pasien retinopati diabetik non proliferatif tanpa edema macula

adalah pengobatan terhadap hiperglikemia dan penyakit sistemik lainnya.Terapi laser fokal

terhadap titik-titik kebocoran retina dapat memperkecil resiko penurunan penglihatan dan

meningkatkan fungsi penglihatan. Untuk mencegah retinopati diabetik proliferatif

diindikasikan pengobatan dengan foto koaagulasi panretinal laser (scatter coagulation) yang

secara bermakna menurunkan kemungkinan perdarahan massif korpus vitreum dan pelepasan

retina dengan cara menimbulkan regresi pada pembuluh darah baru yang abnormal tersebut.

Pada kasus tertentu Anti-VEGF dapat diberikan, dengan menghambat sekresi VEGF
(Vascular endothelial growth factor) yang menjadi sebab munculnya pembuluh darah baru

yang abnormal. Vitrektomi dilakukan bila terjadi perdarahan korpus vitreum dan pelepasan

retina.

Secara singkat, terapi untuk retinopati diabetik dapat diringkas dalam Tabel 1.

Tabel 1.Rekomendasi Terapi Retinopati Diabetik Berdasarkan Beratnya Retinopati

References:
 National Eye Institute: Dietetic Retinopathy. van Hecke, MV. Diabetes Care
2005; 28:1383. Lecaire, T. Am J Epidemiol 2006; 164:143. Aiello, L. N Engl J
Med 2005; 353:839.
American Academy of Ophthalmology Retina Panel. Preferred Practice Pattern
Guidelines. Diabetic retinopathy. 2012. Available at: www.aao.org/ppp.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2014.
Diabetes Care. 2014;37Suppl 1:S14-S80.
Massin P, Lange C, Tichet J, Vol S, Erginay A, Cailleau M, et al. Hemoglobin A1c and fasting
plasma glucose levels as predictors of retinopathy at 10 years: the French DESIR study. Arch
Ophthalmol. 2011 Feb. 129(2):188-95.
Akduman L, Olk RJ. The early treatment for diabetic retinopathy study. Kertes C, ed. Clinical
Trials in Ophthalmology: A Summary and Practice Guide. 1998. 15-36.
Quillen DA, Gardner TW, Blankenship GW. Clinical Trials in Ophthalmology: A Summary
and Practice Guide. Kertes C, ed. diabetic retinopathy study. 1998. 1-14.
Jack J Kanski, Clinical Ophtalmology
American Academy of Opthalmology Basic and Clinical Science course
Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Edisi
Revisi Tahun 2014