Kegagalan perawatan endodontic berurutan pengamatan radiografi tidak sistematik

Abstrak

Laporan kasus mendeskripsikan terapi endodontik pada 3 saluran akar molar

pertama mandibula. Perawatan awal endodontik dikeluarkan setelah kesalahan
pengamatan preoperative radiolografi periapikal. Lebih lagi panjang kerja
ditentukan hanya dengan menggunakan apex locator. Jadi saluran akar tambahan
disto lingual tidak teridentifikasi sehingga tidak dilakukan perawatan,
menggagalkan perawatan ini. Pengamatan radigrafi secara teliti pada awal terapi
akan mengindentifikasi akar tambahan dan saluran akarnya. Walaupun apex locator
dapat mengidentifikasi panjang kerja secara akurat tetapi tidak dapat menunjukan
bentuk morfologi saluran akar. Dapar disimpulkan dan diperhatikan bahwa
pengamatan radiografi secara sistematik termasuk radiografi preoperative adalah
faktor yang sangat penting dalam perawatan endodontic.

Pendahuluan

Hasil akhir dari perawatan endodontic ditandai dengan pengisian yang penuh dan
menutup system saluran akar setelah penghilangan debris secara kimia-mekanis
dan disinfeksi saluran akar. Bagaimanapun terkadang terdapat saluran akar yang
tidak teridentifikasi, dan tidak dilakukan perawatan sehingga menghasilkan
kegagalan akibat tidak dilakukan ektirparsi pulpa dan disinfeksi. Pada beberapa gigi
terdapat tambahan saluran akar dan variasi anatomi.

Konfigurasi anatomi normal gigi molar pada ras kaukasoid umumnya memiliki 2
akar, akar mesial dengan 2 saluran akar, dan akar distal umumnya dengan 1
saluran akar. Meskipun anatomi normal gigi molar pertama bawah memiliki 2 akar
tetapi terdapat kemungkinan adanya variasi anatomi akar dan saluran akarnya.
Terdapatnya variasi akar ketiga pada gigi molar pertama bawah umumnya terdapat
dibagian lingual. Variasi ini terjadi sebanyak 5% pada ras kaukasoid, afrika, europa,
dan india, tetapi pada ras mongoloig reiko terjadinya meningkat hingga 40%. Variasi
ini juga jarang ditemukan pada gigi molar ketiga dan kedua rahang bawah.
Pertama kali ditemukan pada tahun 1844 oleh Carabeli, dan akar tambahan ini
dideskripsikan atau disebut dengan akar distolingual, akar tambahan disto-
lingual, atau mudahnya disebut tambahan akar ketiga. Pada tahun 1915 Block
menggunakan radix entimolaris untuk mengidentifikasi variasi anatomi ini.
Umumnya RE terletak di bidang bukolingual yang sama dengan 2 akar lain,
mengarahkan superimposisi akar pada radiografi, untuk mendapatkan diagmosis
yang tepat.
Setelah preparasi akses kavitas orifis saluran akar RE sulit untuk diketahui akibat
terdapat saluran yang tidak terawat. Karena hal ini sagat penting untuk membaca
radiografi secara teiliti, mengindentifikasi variasi anatomi dari gigi molar pertama.
Gambaran lainnya seperti tidak jelasnya kontur luar akar distal ataupun saluran
akar distal yang dapat diduga sebagai akar ketiga. Penelitian radiologi secara
seksama direkomendasikan, sejak kesimpulan beberapa penulis menyatakan bahwa
pada gambaran periapikal tradisional gambaran RE jarang ditemukan. Eksposure
yang direkomendasikan melalui 3 kali ekposure yaitu 20 dari mesial sejajar dan 20
dari distal untuk mendapatkan basis anatomi gigi. penggambaran saluran akar yang
lebih baik dapat dilakukan menggunakan gambaran cbct tetapi alat ini belum dapat
tersedia di semua kalangan.

Makalah ini mendeskripsikan perawatan endodontic pada gigi molar pertama

dengan tiga akar. Perawatan awal endodontic dikeluarkan akibat dari kesalahan
pembacaan radigrafi perapikal. Lebih lagi panjang kerja hanya ditentukan melalui
apeks locator saja. Sehingga saluran akar tambahan bagian distolingual tidak
teridentifikasi dan menyebabkan kegagalan perawatan.

Laporan kasus

Laki-laki dengan ras kaukasoid dengan umur 44 tahun, dalam keadaan sehat,
mencari perawatan dengan keluhan utama rasa sakit pada mandibula sebelah
kanan. Satu bulan sebelumnya molar pertama kanan sudah dilakukan perawatan
endodontic. Pasien mengeluhkan rasa sakit saat mengunyah dan disekitar bagian
apical pada gigi tersebut. Pada pemeriksaan klinis terlihat perubahan warna pada
mahkota dan terlihat tumpatan komposit pada gigi molar pertama kanan. Gigi
molar pertama tersebut sensitive pada pemeriksaan palapasi dan perkusi. Terdapat
fistula pada daerah bukal dekat dengan gigi molar pertama tersebut. Pengambilan
gambaran radiografi dengan menggunakan Kodak RVG 6100 dengan system digital
terlihat gambaran radiolusen yang cukup besar pada daerah akar mesial meluas ke
daerah bifurkasi dan akar distal. Dan secara kebetulan terlihat akar distal kedua
tidak terawat . dokter gigi yang melakukan perawatan pertama meminta untuk
dilakukan pengambilan gambaran radigrafi dental. Secara mengejutkan terlihat
akar supernumerary yang tidak teridentifikasi pada pre operatif dan post operatif.
Lebih lagi penentuan panjang kerja hanya menggunakan apeks locator.

Diagnosis yang ditegakan adalah periodontitis apikalis kronis karena terliha saluran
akar yang tidak terawatt. Retreatmen endodontic merupakan indikasi dalam kasus
ini. Perawatan endodontic konvensional dilakukan setelah dilakukan anestesi local
dan isolasi dengan rubber dam. Tiga saluran akar terlihat, dua saluran akar pada
daerah mesila dan satu saluran akar pada daerah distal dengan keadaan tiga
saluran tersebut terisis dengan guta percha. Akses kavitas dilebarkan kea rah disto
lingual dengan menggunakan endo Z bur. Lalu dilakukan pemeriksaan ruang pulpa
secara teliti dengan menggunakan k file no 10 dan ditemukan saluran akar
tambahan pada akar supernumerary pada daerah disto lingual. Setelahnya
dilakukan ekplorasi dengan menggunakan k file no 10 dan panjang kerjanya
ditentukan dengan menggunakan apeks locator. Saluran akar disto lingual
dipreparasidengan menggunakan protaper universal hingga no f1. Selama preparasi
saluran akar diirigasi dengan menggunakan NaOCL 4,2% dengan menggunakan
syringe plastic dengan jarum side vented. Setelah cleaning dan shapping irigasi
dilakukan kembali dengan menggunakan 17% EDTA dan $,2% NaOCL. Kemudian
saluran akar dikeringkan dan setelahnya dilakukan obturasi dengan menggunakan
guta percha lunak menggunakan Calamus heat source.

Diskusi

Pada laopran kasus ini mendeskripsikan kegagalan perawatan pada gigi molar
pertama mandibula dengan variasi tiga akar. Saluran akar keempat pada akar
tambahan distolingual tidak teridntifikasi pada pemeriksaan radiografi dan klinis
pada ruang pulpa.

Akar distolingual dapat terbentuk dari beberapa faktor. Dalam kasus akar dismorfik
supernumerary, formasi akar distolingual berhubungan dengan faktor eksternal
selama proses odontogenesis atau penetrasi gen atavistic atau system polygenic.
Dalam kasus akar eumorfik faktor genetic berpengaruh dalam ekspresi gen khusus
yang lebih menunjukan pada ekspresi phenotypic. Tetapi etiologi untuk
terbentuknya akar distolingual masih belum jelas.

Pada kasus dilaporkan gigi molar pertama memiliki tiga akar satu mesial dan dua
distal dengan jumlah orifis 2 orifis di mesial dan 2 orifis di distal. Walaupun
kemunuculan saluran akar pada gigi molar pertama mandibula relative sering tetapi
untuk terdapatnya 2 akar distal merupakan hal yang jarang. Hal ini dikemukakan
oleh steelman yang mempelajari radigrafi molar pertma mandibula pada 156 anak
yang memiliki penyakit hispa untukj menentukan kejadian variasi akar distal,
dengan hasil terlihat hanya 6,4% .

50 SAMPAI 69% kejadian gigi molar pertama dengan 3 akar secara bilateral sudah
dilaporkan sebelumnya. Pada penelitian sebelumnya semua gigi molar pertama
dengan 3 akar terjadi secara unilateral pada populasi org jerman. Pada beberapa
penelitian sebelumnya kejadian gigi molar dengan 3 akar lebih sering pada bagian
kanan dibandingkan dengan sebelah kiri. Pada penelitian lainnya ditemukan hasil
tidak ada perbedaan kemunculan gigi molat pertama dengan 3 akar pada bagian
kanan atau kiri.

Gigi molar pertam adengan 3 akar dikelompokan menjadi 5 tipe oleh Song et al. tipe
pertama tidak berkurva, tipe kedua berkurva pada sepertiga korona lalu pada 2/3
apikalnya lurus, tipe ketiga berkurva pada sepertiga korona dan dengan tambahan
berkurva pada bagian bukal dari sepertiga tengah hingga sepertiga akar. Tipe kecil
panjang akar lebih kecil dari setengah panjang akar distobukal. Tipe konikal akar
benertuk konus tanpa adanya saluran aakr. Pada kasus ini, tipe akar tambahannya
adalah tipe 1 dan panjang lebih kecil dari akar disto bukal.

Pada 90% kasus akar distolingual sangat mudah diidentifikasi melalui pemeriksaan
radiografi. Pada beberapa kasus sudut pengambilan radiografi harus diperhatikan
untuk mengidentifikasi masalah ini. Hal ini termasuk pembelajaran radiografi yang
teliti dan sempurna dengan 3 sudut horizontal berbeda yaitu 20 dari mesial , sudut
sejajar, dan 20 dari distal untuk mendapatkan bentuk basis anatomi dari gigi yang
berpengaruh pada perawatan endodontic. Bagaimanapun dengan menggunakan
buccal objek rule dengan membandingkan 2 foto rongent dianggap cukup untuk
menentukan posisi akar lingual. Bentuk lain yang dapat digunakan adalah Clark rule
(SLOB) atau Walton projection. Gambaran 2 dimensi pada radiografi tradisional
merupakan halangan untuk menggambarkan gigi secara 3 dimensi. Gambaran 3
dimensi memecahakan masalah superimpose pada pembacaan radiografi.
Beberapa penelitian menganmjurkan menggunakan CBCT untuk mendapatkan
gambaran yang lebih tepat dan CBCT dapat figunkaan untuk mengetahui
gambaran morfologi eksternal dan internal gigi.

Sangat perlu untuk mengetahui lokasi dan akses dari akar tambahan distal. Hal ini
dapat dicapai dengan memodifikasi opening triangular tradisional menjadi bentuk
trapezoid, setelah menghilangkan atap pulpa. Bila teknik ini tidak menghasilkan
visualitas yang baik, maka diperlukan surgical loop atau mikroskop endodontic.
Terdapat resiko perforasi pada gigi yang berlokasi di RE orifis saluran akar, karena
dapat ditutupi oleh dentin sekunder atau dentin yang terkalsifikasi. Pada kasus ini
dapat digunakan alat ultrasonic untuk mencegah terjadiny aperforasi dan dapat
menghasilkan visibilitas yang baik.

Pada laporan kasus ini menenkankan penting pemeriksaan radiografi pada pra
perawatan endodontic. Pada perawatan pertama mungkin dapat berhasil bila
saluran akar tamabahan teridentifikasi. Kesalahan pada pemeriksaan radiografi
dapat menyebabkan kegagalan perawatan. Walaupun apeks locator dapat
mengukur panjang kerja dengan akurat tetapi tidak berarti apeks locator dapat
menentukan morfolgi dati akar gigi. pemeriksaanradiografi pre operatif secara teliti
meru[akan hal penting untuk kesuksesan endodontic. Penggunaan CBCT merupakan
suatu terobosan baru dalam mengidentifikasi bentuk morfologi gigi, dan sangat
berguna bila pada pemeriksaan radiografi konvensional didapatkan hasil yang
membingungkan atau tidak jelas.