2.

1 Pembagian Anemia dalam Kehamilan

Berbagai macam pembagian anemia dalam kehamilan telah dikemukakan

oleh para penulis. Berdasarkan penelitian di Jakarta (1967), anemia dalam

kehamilan dapat dibagi sebagai berikut:

a) Anemia defisiensi besi (62,3%)

b) Anemia megaloblastik (29,0%)

c) Anemia aplastik (8,0%)

d) Anemia hemolitik (0,7%)

Anemia yang akan dibahas adalah anemia yang sering ditemukan

yaitu anemia defisiensi besi dan anemia megaloblastik.5

2.1.1 Anemia Defisiensi Besi

Anemia dalam kehamilan yang paling sering ditemukan adalah anemia

akibat kekurangan zat besi. Kekurangan ini dapat disebabkan:

a) Kurang intake unsur zat besi dalam makanan.

b) Gangguan absorpsi zat besi: muntah dalam kehamilan mengganggu

absorpsi, peningkatan pH asam lambung, kekurangan vitamin C,

gastrektomi dan kolitis kronik, atau dikonsumsi bersama kandungan fosfat

(sayuran), tanin (teh dan - kopi), polyphenol (coklat, teh, dan kopi), dan

kalsium (susu dan produk susu).

c) Kebutuhan besi yang meningkat.

d) Banyaknya zat besi keluar dari tubuh: perdarahan.5,13,14

Keperluan zat besi bertambah selama kehamilan, seiring dengan

bertambahnya usia kehamilan. Peningkatan penggunaan zat besi yang

1
diabsorpsi di dalam tubuh meningkat dari 0.8mg/hari di awal kehamilan hingga

7.5mg/hari pada trimester akhir. Zat besi yang rata-rata dibutuhkan untuk wanita

hamil adalah 800 mg, 300 mg adalah untuk janin dan plasenta, dan 500 mg

ditambahkan untuk hemoglobin ibu. Hampir 200 mg zat besi hilang saat

perdarahan persalinan dan post partum. Jadi penyimpanan zat besi yang minimal

di dalam tubuh pada wanita hamil adalah lebih dari 500 mg di awal

kehamilan. Apabila zat besi tidak ditambah dalam kehamilan, maka mudah

terjadi anemia defisiensi zat besi, terutama pada kehamilan kembar, multipara,

kehamilan yang sering dalam jangka waktu yang singkat dan vegetarian. Di

daerah tropis, zat besi lebih banyak keluar melalui keringat dan kulit. Suplemen

zat besi setiap hari yang dianjurkan tidak sama untuk berbagai negara. Di

Amerika Serikat, untuk wanita tidak hamil, wanita hamil dan wanita yang

menyusui dianjurkan masing-masing 12mg, 15mg, dan 15 mg. Sedangkan di

Indonesia masing-masing 12 mg, 17 mg dan 17 mg.5,8,10,14

Prevalensi defisiensi besi, bagaimanapun, secara logis jauh lebih besar

dari anemia, menunjukkan bahwa sebagian besar wanita yang memasuki

kehamilan dengan asupan zat besi tidak memadai untuk memenuhi peningkatan

kebutuhan zat besi yang diperlukan untuk ekspansi massa sel darah merah pada

ibu serta untuk perkembangan janin dan plasenta. Sekitar 1000 mg zat besi yang

diperlukan selama kehamilan, 500 mg digunakan untuk mendukung

perluasan massa hemoglobin ibu dan 300 mg untuk perkembangan janin dan

plasenta.14

2
 Hampir semua kebutuhan zat besi terjadi pada paruh kedua kehamilan,

ketika pembentukan organ janin terjadi. Rata-rata, kebutuhan besi harian adalah

antara 6 dan 7 mg dibandingkan dengan 1 mg / hari dalam kondisi fisiologis

normal. Selama 6 sampai 8 minggu terakhir kehamilan, kebutuhan meningkat

hingga 10 mg / hari. Meskipun penyerapan zat besi yang meningkat secara

substansial selama kehamilan dan cukup pada pemenuhan zat besi wanita yang

sehat, itu gagal untuk memenuhi kebutuhan pemakaian zat besi wanita

hamil. Pada wanita yang memasuki kehamilan dengan cadangan zat besi

rendah, suplemen zat besi sering gagal untuk mencegah kekurangan zat besi.

Lebih jauh lagi, kondisi seperti implantasi plasenta yang abnormal dapat

menyebabkan kehilangan darah kronis dan meningkatkan kebutuhan zat besi

selama kehamilan.2

Sehubungan dengan periode postpartum, peningkatan volume plasma

selama kehamilan yang secara proporsional lebih tinggi dari peningkatan

massa sel darah merah darah menghasilkan hemodilusi yang fisiologis.

Akibatnya, ibu dilindungi dari hilangnya sel darah merah selama perdarahan yang

berhubungan dengan persalinan. Namun, 5% dari persalinan disertai dengan

kehilangan darah >1 L, dan gejala anemia, termasuk gejala jantung, bisa

terjadi pada parturients, sehingga mengekspos mereka untuk transfusi darah.2,3

Perdarahan menahun yang menyebabkan kehilangan besi atau kebutuhan

besi yang meningkat akan dikompensasi tubuh sehingga cadangan besi makin

menurun.13 Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut keseimbangan zat

besi yang negatif, yaitu tahap deplesi besi (iron depleted state). Keadaan ini

3
ditandai oleh penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam

usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. Apabila kekurangan

besi berlanjut terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan

besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk

eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi. Keadaan ini disebut

sebagai iron deficient erythropoiesis. Pada fase ini kelainan pertama yang

dijumpai adalah peningkatan kadar free protophorphyrin atau zinc

protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi transferin menurun dan kapasitas ikat

besi total (total iron binding capacity = TIBC) meningkat, serta peningkatan

reseptor transferin dalam serum. Apabila penurunan jumlah besi terus terjadi

maka eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun.

Akibatnya timbul anemia hipokromik mikrositik, disebut sebagai anemia

defisiensi besi.13

Gejala klinis anemia defisiensi besi adalah pucat, lemah, lesu, anoreksia,

sesak, depresi mental, nyeri kepala, berdebar-debar, rambut halus dan rapuh,

koilonikia, atropi papila lidah dan stomatitis. Pucat ditemukan di mukosa

membran, konjugtiva, kuku, dan telapak tangan. Pada kasus yang

berat, ditemukan takikardia dan takipnea.8

Penegakan diagnosis anemia defisiensi besi yang berat tidak sulit

karena ditandai ciri-ciri yang khas bagi defisiensi besi. Menggunakan

pemeriksaan apusan darah tepi dapat ditemukan mikrositosis dan hipokromasia.

Anemia yang ringan tidak selalu menunjukkan ciri-ciri khas itu, bahkan banyak

yang bersifat normositer dan normokrom. Hal itu disebabkan karena defisiensi

4
besi dapat berdampingan dengan defisiensi asam folat. Sifat lain yang khas bagi

defisiensi besi adalah kadar zat besi serum rendah, ferritin yang rendah, daya ikat

zat besi serum tinggi, protoporfirin eritrosit tinggi, reseptor transferin yang

meningkat, dan tidak ditemukan hemosiderin dalam sumsum tulang. Apabila pada

pemeriksaan kehamilan hanya hemoglobin yang diperiksa dan Hb kurang dari

10gr/dL, maka wanita dapat dianggap sebagai menderita anemia defisiensi besi,

baik yang murni maupun yang dimorfis, karena tersering anemia dalam

kehamilan adalah anemia defisiensi besi. Nilai Hb yang kurang dari 10g/dl

dianggap sebagai anemia defisiensi besi yang ringan, manakala Hb yang

kurang dari 8g/dl adalah anemia defisiensi besi yang berat.2,11,13

Gambar 3. Diagnosis anemia defisiensi besi10

Terapi zat besi oral terbukti efektif dalam memperbaiki anemia defisiensi

besi pada banyak kasus. Kemanjurannya mungkin, namun terbatas pada banyak

pasien karena dosis bergantung pada efek samping, kurangnya kepatuhan dan

penyerapan zat besi yang tidak cukup di duodenum. Juga harus dicatat bahwa

meskipun ada bukti yang mendukung perbaikan parameter status hematologi dan

5
besi dengan suplementasi besi oral, data pada peningkatan berat lahir

dan berkurangnya kelahiran prematur masih kurang.2,3

Pemberian suplementasi besi setiap hari pada ibu hamil sampai

minggu ke-28 kehamilan pada ibu hamil yang belum mendapat besi dan

nonanemik (Hb <11g/dl dan ferritin > 20 g/l) menurunkan prevalensi anemia

dan bayi berat lahir rendah.5

Menurut Depkes RI (1999), tablet zat besi diberikan pada ibu hamil sesuai

dengan dosis dan cara yang ditentukan yaitu:15

- Dosis pencegahan

Diberikan pada kelompok sasaran tanpa pemeriksaan Hb. Dosisnya yaitu

1 tablet (60 mg besi elemental dan 0,25 mg asam folat) berturut-turut selama

minimal 90 hari masa kehamilan mulai pemberian pada waktu pertama kali

ibu memeriksa kehamilannya.15

- Dosis Pengobatan

Diberikan pada sasaran (Hb < ambang batas) yaitu bila kadar Hb <

11gr% pemberian menjadi 3 tablet sehari selama 90 hari kehamilannya.15

Pada beberapa orang, pemberian tablet zat besi dapat menimbulkan

gejala- gejala seperti mual, nyeri didaerah lambung, kadang terjadi diare dan sulit

buang air besar, pusing bau logam. Selain itu setelah mengkonsumsi tablet

tersebut, tinja akan berwarna hitam, namun hal ini tidak membahayakan.

Frekuensi efek samping tablet zat besi ini tergantung pada dosis zat besi dalam

pil, bukan pada bentuk campurannya. Semakin tinggi dosis yang diberikan

maka kemungkinan efek samping semakin besar. Tablet zat besi yang diminum

6
dalam keadaan perut terisi akan mengurangi efek samping yang ditimbulkan

tetapi hal ini dapat menurunkan tingkat penyerapannya.15

Terapi parenteral hanya diberikan apabila terdapat kontraindikasi dengan

terapi oral. Zat besi parenteral diberikan dalam bentuk ferri secara intramuskular

dapat disuntikkan dekstran besi Imferon atau sorbitol besi. Hasilnya lebih cepat

dicapai, hanya penderita merasa nyeri di tempat suntikan. Akhir-akhir ini Imferon

banyak pula diberikan dengan infus dalam dosis total antara 1000-2000 mg

unsur zat besi sekaligus, dengan hasil yang sangat memuaskan.5,12

Walaupun zat besi intravena dan dengan infus kadang-kadang

menimbulkan efek samping, namun apabila ada indikasi yang tepat, maka cara ini

dapat dilakukan. Efek sampingnya lebih kurang dibandingkan dengan transfusi

darah. Transfusi darah sebagai pengobatan anemia dalam kehamilan sangat jarang

diberikan walaupun hemoglobinnya kurang dari 6gr/dL apabila tidak terjadi

perdarahan. Darah secukupnya harus tersedia selama persalinan, yang segera

harus diberikan apabila terjadi perdarahan yang lebih dari biasa, walaupun tidak

lebih dari 1000 ml. Makanan kaya zat besi yang dianjurkan untuk ibu

hamil seperti daging sapi (besi dalam hemoglobin dan mioglobin), daging

ayam dan ikan (besi dalam mioglobin), sayuran hijau dan kacang-kacangan

(kaya zat besi dan asam folat).5,14

Protokol iron dextran

Indikasi :
Pengobatan anemia defisiensi besi pada pasien yang tidak dapat mengabsorbsi
zat besi secara oral.
Kontraindikasi :
Hipersensitif pada iron dextran complex

7
 Digunakan secara berhati-hati pada penderita dengan asma, gangguan hepar
dan arthritis rheumatoid.
Dosis :
Tes Dosis :
0,5 mL i.v/i.m untuk permulaan terapi
Untuk i.v dosis, dilusi 25mg/0,5 mL dalam 50 mL isotonic saline solution dan
infus sekitar 15 menit.
Sediakan epinefrine di samping penderita. Observasi penderita selama 30
menit untuk melihat ada tidaknya reaksi anafilaktik.
Dosis (mL) :
0,0476 x berat badan (kg) x (14,8 observasi Hgb) + (1mL/5kg hingga
maksimum 14mL untuk penyimpanan zat besi)
Dosis maksimum i.v = 3000mg (60 mL)
Dilusi jumlah dosis di dalam 250-1000mL isotonic saline solution.
Volume yang sering digunakan 500mL
Konsentrasi maksimum = 50 mg/mL
Infus selama 1-6 jam (kecepatan tidak lebih dari 50mg/min). Batas waktu infus
yang sering digunakan sekitar 2-3 jam. Observasi pasien untuk 25mL yang
pertama untuk mengobservasi ada tidaknya reaksi alergik. Jangan menambah
iron dextran pada total nutrisi parenteral.
Efek samping:
Kardiovaskular : flushing, hipotensi, kolaps kardiovaskular (<1%)
Sistem saraf Pusat : pusing, demam, nyeri kepala (>10%), menggigil (<1%)
Dermatologik : urtikaria, flebitis (<1%), kelainan pewarnaan pada kulit
(hipopigmentasi, hiperpigmentasi).
Gastrointestinal : nausea, muntah, rasa metalik, perubahan warna pada urin (1-
10%)
Respiratori : diaphoresis (>10%).
Catatan : diaphoresis, urtikaria, demam, menggigil dan pusing mungkin timbul
24-48 jam pertama setelah diberikan i.v dan 3-4 hari setelah i.m. Reaksi
anafilaktik terjadi dalam menit-menit pertama setelah disuntik.
Observasi : Tekanan darah setiap 5 menit selama tes dosis. Lihat reaksi alergik
dan efek samping 3-4 hari pertama. Cek hemoglobin dan retikulosit.

2.1.2 Anemia Megaloblastik

Anemia megaloblastik dalam kehamilan disebabkan karena defisiensi

asam folat (pterolyglutamic acid), jarang sekali karena defisiensi vitamin B12

(cyanocobalamin). Asam folat merupakan vitamin larut air yang sumbernya dari

daging, hati, kacang-kacangan dan sayuran hijau. Penyimpanan asam folat pada

8
tubuh adalah di hepar. Berbeda dari Eropa dan di Amerika Serikat

frekuensi anemia megaloblastik dalam kehamilan cukup tinggi di Asia. Hal itu

erat hubungannya dengan defisiensi gizi di negara yang berkembang. Anemia

megaloblastik sering ditemukan pada multipara yang berusia lebih dari 30 tahun,

atau individu dengan diet tidak adekuat (intake asam folat yang kurang).

Faktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia megaloblastik adalah pasien

yang mempunyai riwayat penyakit seperti preeklampsia, eklampsia, sickle cell

anemia, dan pasien yang masih dalam pengobatan epilepsi (primidone atau

fenitoin).5,8,11

Asam folat diperlukan untuk sintesa DNA di dalam tubuh, karena

itu diperlukan kebutuhan asam folat maksimum saat jaringan janin dibentuk.

Defisiensi asam folat terjadi disebabkan:

a) Intake yang kurang: diet yang kurang asam folat, muntah dalam kehamilan

b) Penggunaan asam folat meningkat : kebutuhan saat hamil

bertambah, kecepatan pertumbuhan janin, plasenta dan jaringan uterus.14

Turunnya kadar hemoglobin tidak terjadi sampai habisnya simpanan

folat, yaitu sekitar 90 hari. Gejala klinis termasuk lesu, anoreksia, depresi mental,

glossitis, ginggivitis, emesis atau diare biasa terjadi.8

Diagnosis anemia megaloblastik ditegakkan apabila ditemukan

megaloblas atau promegaloblas dalam darah atau sumsum tulang. Sifat khas

anemia megaloblastik dari apusan darah tepi adalah makrositer dan hiperkrom

yang tidak selalu dijumpai, kecuali bila anemianya sudah berat. Perubahan-

perubahan dalam leukopoesis, seperti hipersegmentasi granulosit dan

9
polimorfonuklear yang merupakan petunjuk bagi defisiensi asam folat. Defisiensi

asam folat sering berdampingan dengan defisiensi besi dalam kehamilan. Standar

buku emas untuk penegakan diagnosis anemia megaloblastik adalah dengan

pemeriksaan kadar serum folat absorption test dan clearance test asam folat.5,9

Pada pengobatan anemia megaloblastik dalam kehamilan sebaiknya

diberikan terapi oral asam folat bersama-sama dengan zat besi. Tablet asam folat

diberikan dalam dosis 5-10 mg/hari. Anemia megaloblastik jarang

disebabkan oleh defisiensi vitamin B12. Apabila anemia megaloblastik

disebabkan oleh defisiensi vitamin B12, diberikan dosis terapi oral minimum 6-9

mg/hari. Karena anemia megaloblastik dalam kehamilan pada umumnya

berat, maka transfusi darah kadang-kadang diperlukan apabila kehamilan

masih preterm atau apabila pengobatan dengan berbagai obat penambah darah

bisa tidak berhasil.5,8,11

2.2 Komplikasi

Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu, baik

dalam kehamilan, persalinan maupun dalam nifas dan masa selanjutnya. Berbagai

penyulit dapat timbul akibat anemia seperti:

1) Pengaruh Anemia terhadap Kehamilan

a) Abortus (keguguran)

b) Persalinan prematurus

c) Gangguan pertumbuhan janin dalam rahim

d) Ancaman dekompensasi kordis (Hb < 6 gr%)

e) Molahidatidosa

10
 f) Mudah terjadi infeksi

g) Hyperemesis gravidarum

h) Perdarahan sebelum persalinan

i) Ketuban pecah dini

2) Pengaruh Anemia terhadap Persalinan

a) Gangguan his

b) Kala II dapat berlangsung lama dan partus lama

c) Kala uri dapat diikuti retensio placenta dan kelemahan his.

3) Pengaruh Anemia pada Saat Nifas

a) Terjadi sub involusi uteri menimbulkan pendarahan post partum

b) Memudahkan infeksi puerpuerium

c) Pengeluaran ASI berkurang

d) Terjadinya dekompensasi kordis.

4) Pengaruh Anemia terhadap Janin

a) Kematian janin dalam kandungan

b) Berat bayi lahir rendah

c) Kelahiran dengan anemia

d) Cacat bawaan

e) Mudah terinfeksi sampai kematian perinatal

f) Inteligensi rendah.1

2.3 Prognosis

Prognosis anemia defisiensi besi dalam kehamilan umumnya baik bagi ibu

dan anak. Persalinan dapat berlangsung seperti biasa tanpa pendarahan

11
banyak atau komplikasi lain. Anemia berat meningkatkan morbiditas dan

mortalitas wanita hamil. Walaupun bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita

anemia defisiensi besi tidak menunjukkan hemoglobin (Hb) yang rendah,

namun cadangan zat besinya kurang, yang baru beberapa bulan kemudian tampak

sebagai anemia infantum.5,11

Anemia megaloblastik dalam kehamilan mempunyai prognosis cukup baik

tanpa adanya infeksi sistemik, preeklampsi atau eklampsi. Pengobatan dengan

asam folat hampir selalu berhasil. Apabila penderita mencapai masa nifas dengan

selamat dengan atau tanpa pengobatan, maka anemianya akan sembuh dan tidak

akan timbul lagi. Hal ini disebabkan karena dengan lahirnya anak kebutuhan

asam folat jauh berkurang. Anemia megaloblastik berat dalam kehamilan yang

tidak diobati mempunyai prognosis buruk. Angka kematian bagi ibu

mendekati 50% dan bagi janin 90%.5,8

2.4 Kesimpulan

Anemia dalam kehamilan memberi resiko pada ibu dan janin sehingga

setiap wanita hamil perlu diberi sulfas ferrosus atau glukonas ferrosus, cukup 1

tablet sehari. Selain itu, wanita dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang

tinggi protein serta sayuran yang mengandung banyak mineral dan vitamin. Pada

umumnya asam folat tidak diberikan secara rutin, kecuali di daerah dengan

frekuensi anemia megaloblastik yang tinggi. Apabila pengobatan anemia dengan

zat besi tidak memberikan hasil yang memuaskan, maka harus ditambah

dengan asam folat.11

12