STATUS PSIKIATRI

NOMOR REKAM MEDIS : XXXXXX

Nama Pasien : Tn. XXX
Masuk RS tanggal : 21 Desember 2012
Rujukan/Datang sendiri/Keluarga : Atas permintaan keluarga
Usia awitan (onset) : 32 tahun
Riwayat Perawatan :
Pernah dirawat di, tanggal, lama
1. Panti Rehabilitasi Rohani Sukabumi, pada Juli 2011 November 2011
2. RSKO Jakarta, Januari 2012 (Rawat jalan)
3. RS Sari Asih Ciledug, Pada Maret 2012 (Poli Penyakit Dalam)(Rawat jalan)
4. RSKO Cibubur, April 2012 hingga sekarang

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. XXX
Tempat & tanggal lahir : Jakarta / 22 Juli 1981
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Depok
Tanggal masuk RSKO: 21 Desember 2012

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis :
Kamis, 27 Desember 2012 : Jam 12.30 WIB; di ruang session room
Jumat, 28 Desember 2012 : Jam 15.00 WIB; di ruang makan pasien
Rabu, 02 Januari 2013 : Jam 10.00 WIB; di ruang tamu (follow-up)
Alloanamnesis :
Rabu, 02 Januari 2013 : Jam 15.00 WIB; dengan kakak pasien (via
telepon)

A. Keluhan Utama :

1
 Mengamuk karena tidak mendapatkan shabu.

B. Riwayat Gangguan Sekarang :

1 hari SMRS pasien pulang ke rumah setelah menjalani rehabilitasi selama 8 bulan.
Sesampai di rumah pasien mengamuk dan mencari shabu karena pasien mengeluh ngilu pada
pinggang dan pantat serta lemas pada seluruh tubuh. Sepanjang malam pasien juga tidak bisa
tidur dan berusaha keluar rumah untuk mendapatkan shabu. Pasien akhirnya diantar oleh
kakak dan konselor profesional ke RSKO pada tanggal 21 Desember 2012.
Pada saat dilakukan wawancara tanggal 27 Desember 2012, pasien datang dengan
ditemani seorang dokter muda masuk ke ruang session room. Pasien terlihat tenang dan
kooperatif. . Pasien mau diajak berkenalan dengan dokter muda dan duduk untuk wawancara.
Pasien memperkenalkan diri sebagai Pangeran Y dari kalangan jetset dengan panggilan
Icha. Tetapi saat dokter muda mulai mengajukan pertanyaan yang tidak ingin dijawab pasien
nada bicara pasien mulai meninggi dan mulai tampak tidak kooperatif. Pasien tampak gelisah
dan ingin meninggalkan ruangan dengan alasan ingin ke toilet. Tidak lama kemudian
wawancara terhenti dan pasien meninggalkan ruangan.
Pada tanggal 28 Desember 2012, dilakukan wawancara kembali. pasien didapati sedang
tidur bersama teman laki-lakinya yang pasien akui sebagai teman wanitanya di dalam ruang
duduk bangsal detoksifikasi. Pasien mau diajak berkenalan dengan dokter muda dan duduk
untuk wawancara. Pasien memperkenalkan diri sebagai Presiden Indonesia XXX sekaligus
merupakan Pangeran XXX dari Kutub Barat. Wawancara berlangsung kooperatif dan pasien
tidak tampak gelisah seperti sebelumnya. Pasien menjawab semua pertanyaan tetapi hampir
semua jawaban tidak memiliki korelasi dengan pertanyaan yang diajukan.
Pasien mengaku menggunakan kokain dan datang ke RSKO untuk dilakukan operasi
kokain sehingga bisa lahir kembali sebagai anak kecil yang suci. Pasien mengatakan setelah
operasi kokain, dia tidak lagi menggunakan kokain tetapi hanya merokok 1 bungkus/hari.
Pada tanggal 2 Januari 2013, pasien didapati sedang menonton televisi di ruang duduk
bangsal detoksifikasi. Pasien mau diajak berkenalan dengan dokter muda dan duduk untuk
wawancara walaupun sebelumnya pasien menunjukkan sikap agak menghindar seperti pada
saat diajak wawancara pasien permisi ke kamar mandi dan setelah itu permisi untuk minum.
Pasien tidak mengingat nama dokter muda. Pasien memperkenalkan diri sebagai anggota

2
 band bernama Y, yang sedang libur latihan band karena sakit leher dan tangan terasa pegal
karena pasien mengaku sebagai vokalis dan pemain bass. Selama wawancara, pasien
menjawab semua pertanyaan tetapi hampir semua jawaban tidak memiliki korelasi dengan
pertanyaan yang diajukan.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatrik
Pada Juli 2011 pasien tertawa sendiri dan banyak pembicaraan pasien yang mulai
tidak dapat di mengerti keluarga tetapi pasien masih bisa diajak berkomunikasi sehingga
pasien diantar keluarga ke Panti Rehabilitasi Rohani di Sukabumi. Pada saat November
2011 menurut keluarga pasien belum ada perbaikan yang terjadi pada pasien sehingga
pasien dibawa pulang oleh keluarga.
Pada Desember 2011 pasien mulai tidak berbicara kepada siapapun, lalu 4 hari
setelah tidak bicara pasien mulai berbicara kacau. Pasien juga banyak mendengar
bisikan-bisikan. Kesadaran pasien dalam hal merawat diri juga kurang.
Kemudian Januari 2012 pasien dibawa ke poliklinik psikiatri RSKO dengan
keluhan bicara kacau, mendengar bisikan dan perawatan diri yang kurang. Pasien
didiagnosis Skizofrenia. Pasien mendapat obat Neripros 2 mg dan THP 1 mg untuk
penggunaan 2x dalam 1 hari.
Sekitar Maret 2012 pasien dibawa oleh keluarga angkat (karena orang tua pasien
sudah meninggal) pasien untuk berobat ke dokter spesialis penyakit dalam RS Sari Asih
Ciledug dan didiagnosa menderita hepatitis C.
19 April 2012 pasien kembali berobat ke poliklinik RSKO diantar oleh kakak dan
tante karena pasien sudah tidak mandi selama kurang-lebih 1 bulan. Bila disuruh mandi
oleh keluarga pasien marah-marah. Pasien biasanya keluar saat malam hari karena
pasien merasa sulit tidur. Pasien juga sering pergi ke kamar mandi untuk buang air kecil
dan suka tertawa sendiri. Keluarga merasa tidak sanggup merawat dan memutuskan
untuk membawa pasien agar dirawat di RSKO.

2. Riwayat gangguan medik

Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Kecelakaan (-), operasi sebelumnya (-)

3
 Pada Maret 2012 dilakukan pemeriksaan laboratorium dan rontgen. Hasil
pemeriksaan darah pasien Hepatitis C pasien positif, rontgen toraks dalam batas normal
dan CD4 rendah (+500) sehingga pasien dicurigai HIV.
Penggunaan shabu disangkal oleh pasien, namun pemeriksaan menunjukkan
penggunaan shabu positif.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pada tahun 1994 saat duduk di SMP, pasien mulai menggunakan ganja.
Penggunaan selama 1994-2001. Ganja digunakan dengan cara dihisap. Dosis
penggunaan ganja sebesar 3 linting/ hari dan dihisap setiap hari.
Pada tahun 1997-2000 pasien menggunakan putau. Putau digunakan dengan cara
dihirup (drag) dan secara intravena (cucau). Dosis penggunaan sebesar 40 mg setiap kali
penggunaan. Namun penggunaan tidak dilakukan setiap hari.
Pada tahun 1997-2011 pasien menggunakan shabu. Shabu dikonsumsi dengan
cara dihirup (drag). Dosis penggunaan shabu sebesar 0,1 gr/ hari dan di-drag setiap hari.

Riwayat Pengunaan Zat Psikoaktif (dalam bentuk grafik)

4
 Riwayat Gangguan Sebelumnya (dalam grafik)

Tabel I. Riwayat Gangguan Sebelumnya

TAHUN 1994 2000 2011 2012

USIA 13 tahun 19 tahun 30 tahun 31 tahun
GEJALA Pertama kali Sulit JULI Kondisi tidak
mengenal ganja konsentrasi, NOVEMBER berubah
tertawa sendiri, tidak mau
halusinasi berbicara dan JANUARI -
melihat ayah mulai Bicara kacau,
dan wanita yang mendengar mendengar
disukainya suara-suara bisikan-bisikan,
datang bisikan. perawatan diri
Kondisi pasien kurang
menjadi semakin
parah sehingga MARET -
sukar untuk dibawa ke Poli
diurus. Penyakit Dalam
RS Sari Asih,
Pasien dibawa Ciledug
ke Panti
Rehabilitasi APRIL - Tidak
Rohani, mandi selama 1
Sukabumi bulan, keluar
saat malam

5
 DESEMBER - karena sukar
pasien mulai tidur, sering ke
berbicara kacau. kamar mandi
buang air kecil,
tertawa sendiri.

STRESSOR Ayah pasien Ditolak oleh Ibu pasien

meninggal wanita yang meninggal dunia
dunia, diajak disukainya
teman-teman
SMP menghisap
ganja
DIAGNOSIS - - Skizofrenia Skizofrenia
paranoid paranoid +
Hepatitis C
TERAPI - - Diberi obat Seroqual
halusinasi dan 2x200mg
anti mengamuk THP 2x1mg
(kakak pasien) Ativan 1x1 mg
Neurosanbe
1x1mg

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat perkembangan fisik :
Kondisi ibu saat mengandung pasien dalam keadaan baik. Selama masa
kehamilan dan persalinan tidak terdapat kelainan. Pasien lahir cukup bulan, dilahirkan
secara normal per vaginam di Rumah Sakit dengan ditolong oleh dokter. Tidak terdapat
trauma lahir, kelainan fisik, ataupun cacat bawaan. Tidak terdapat riwayat penggunaan
alkohol dan zat psikoaktif oleh ibu selama masa kehamilan. Tumbuh kembang fisik dan
motorik normal seperti anak-anak pada umumnya.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a) Masa kanak-kanak :
Perkembangan psikomotor, psikososial, kognitif, dan moral baik sesuai dengan
anak seusianya. Pasien adalah anak yang santun dan senang berteman. Tidak terdapat
gangguan pada kemampuan pasien untuk berkomunikasi dan berinteraksi dengan
lingkungan sekitar.

b) Masa remaja :

6
 Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak seusianya. Menurut kakak
pasien kedua orangtuanya bersikap demokratis, memberikan kasih sayang dan
perhatian kepada pasien. Semua kebutuhan pasien (materi) selalu terpenuhi.
Komunikasi dalam orang tua baik. Saat pasien SMP pasien mulai mengenal ganja dari
teman sepermainannya di sekitar rumah. Saat SMA pasien mulai mengenal shabu
yang ditawarkan oleh teman-teman yang sama saat SMP. Pergaulan pasien baik, baik
di rumah maupun di sekolah.

b) Masa dewasa :
Kakak pasien mengatakan pasien semakin sering memberontak kepada orang tua
ketika sudah masuk bangku perkuliahan dan semakin mengenal dan menggunakan
narkoba. Pasien juga sempat mengalami patah hati akibat ditolak oleh wanita yang ia
sukai di daerah dekat tempat tinggalnya. Semenjak patah hati tersebut kakak pasien
mengatakan bahwa pasien mulai berhalusinasi tentang wanita yang pasien sukai dan
ayahnya yang sudah meninggal datang untuk menemui pasien di rumahnya.
3. Riwayat pendidikan
SD : SD Z, lulus tahun 1993, tidak pernah tinggal kelas dan prestasi belajar cukup
baik. Pasien memiliki banyak teman.
SMP : SMP Z, lulus tahun 1996, tidak pernah tinggal kelas dan prestasi belajar cukup
baik. Pasien memiliki banyak teman dan beberapa teman baik. Sehabis jam pulang
sekolah, pasien sering bermain bersama teman-temannya.
SMA : SMA Z, lulus tahun 1999,tidak pernah tinggal kelas dan prestasi belajarnya
cukup baik. Sosialisai dengan teman masih baik namun ada perubahan perilaku di rumah
seperti mulai memberontak terhadap orang tua.

PERKULIAHAN: Pasien sempat kuliah di fakultas komputer Universitas Budi Luhur.

Pada semester satu, pasien berhenti kuliah karena tidak bisa berkonsentrasi dan mulai
tertawa sendiri.

4. Riwayat pekerjaan
Pasien tidak pernah bekerja.

5. Kehidupan beragama

7
 Kakak pasien mengatakan bahwa pasien termasuk penganut agama Islam yang taat
karena pasien rajin sholat 5 waktu dan beberapa kali khatam quran, pasien mengaku
sholat sebanyak 8 kali yang terdiri dari 5 sholat wajib, 2 sholat sunnah, dan 1 sholat tobat.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

Pasien mengaku belum menikah dan tidak mempunyai pacar.

E. Riwayat Keluarga
Kakak pasien mengatakan pasien merupakan anak bungsu dari keluarga bapak Triyadi dan
ibu Pujiarsih. Kedua orangtua pasien telah meninggal dunia (ayah pada tahun 1993 dan ibu pada
tahun 2011). Hubungan pasien dengan keluarga baik-baik saja. Kakak pasien mengatakan pasien
merupakan anak yang patuh dan masih dimanja oleh orangtuanya.
Pohon Keluarga :

Tn. Triyadi ()
Ny. Pujiarsih ()
Tn. Ari Wibowo, kakak laki-laki, 39 tahun, pekerjaan wiraswasta
Ny. Laura, kakak perempuan, 37 tahun, pekerjaan IRT
Tn. Anjas, kakak laki-laki, 34 tahun, pekerjaan wiraswasta
Tn. XXX, pasien, 32 tahun

Keterangan

8
Laki-laki Perempuan Pasien Meninggal
Dunia

F. Status Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien tinggal bersama pamannya di sebuah rumah di daerah Jakarta Timur. Pasien sering
beradu mulut dengan pamannya dan jarang keluar rumah pada siang hari namun pada malam
hari pasien tidak dapat tidur, mengamuk, dan memaksa keluar rumah untuk mencari shabu.
Jika tidak diizinkan keluar oleh keluarga, pasien akan mengamuk. Keluarga pasien merasa
tidak mampu lagi merawat pasien dan memutuskan untuk membawa pasien ke RSKO.
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
Pasien, laki-laki usia 31 tahun, terlihat sesuai dengan usia sebenarnya, berpenampilan
lusuh, kebersihan diri tampak tidak baik, kulit hitam, rambut pendek, berkumis tipis.
Pasien bersikap cukup kooperatif. Saat wawancara, pasien mengenakan kaos putih lusuh
yang tidak diganti dari kemarin, celana pendek, dan tidak memakai alas kaki.

1. Kesadaran
Kesadaran sensorium/neurologik : Compos Mentis
Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara :
Pasien berada di ruang duduk bangsal detoksifikasi RSKO Cibubur, pasien sedang
berkumpul dengan teman-temannya.
Selama wawancara :
Selama wawancara, sikap pasien gelisah, terkoordinasi, cukup kooperatif dan
menjawab pertanyaan serta kontak mata cukup baik. Pasien sering meremas-remas
jarinya dalam gerakan yang sama.
Sesudah wawancara :
Pasien bersalaman dan mengakhiri percakapan dengan pewawancara lalu pergi ke
kamarnya.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Bersifat cukup kooperatif

9
 4. Pembicaraan :
Cara berbicara : Spontan, cukup lancar, volume biasa, pasien langsung menjawab
pertanyaan yang diajukan oleh pewawancara seperlunya.
Gangguan berbicara : tidak terdapat gangguan berbicara dan artikulasi jelas.

B. Alam Perasaan (Emosional)

1. Suasana perasaan (mood) : Eutimia
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : tidak terputus putus
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : normal
d. Skala diferensiasi : normal
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : cukup
g. Ekspresi : ada
h. Dramatisasi : ada
i. Empati : dapat dirasakan

C. Gangguan Persepsi
Halusinasi : ada
Halusinasi auditorik = pasien sering mendengar suara bisikan seorang laki-laki
bernama Julian yang menurut pasien merupakan suara teman pasien.
Halusinasi visual = pasien mengatakan Julian memakai baju berwarna hijau
dan sangat tampan.
Halusinasi olfaktorik = pasien mengatakan Julian memakai parfum yang sangat
wangi.
Halusinasi taktil = pasien mengatakan setiap bertemu Julian mereka selalu
saling berjabat tangan dan berpelukan
Ilusi : ada
Poster bahaya merokok di ruangan pasien dikatakan pasien sebagai seorang anak
kecil yang seperti monster yang bernama Arlangga. Pasien mengatakan Arlangga
sering menggoda pasien dan merupakan salah satu fasilitas RS untuk menghibur
pasien.
Depersonalisasi: ada
Pasien mengatakan Julian (diri pasien sendiri) sudah kembali ke rumahnya
semalam tadi.
Derealisasi : Ada
Pasien mengatakan rumah sakit ini telah berubah, sebelumnya terdapat akar-akar
pohon seperti di hutan.

10
D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
1. Taraf pendidikan : SMA
2. Pengetahuan umum : Cukup
3. Kecerdasan : Rata-rata
4. Konsentrasi : Tidak Cukup (Pasien sering mengalihkan pertanyaan dan sering
bercerita di luar topik.)

5. Orientasi
a. Waktu : buruk (Pasien mengatakan hari ini (28 Desember 2012) adalah tanggal
31 Desember 2009)
b. Tempat : buruk (Pasien mengatakan sedang berada di Rusia)
c. Orang : buruk (Pasien mengatakan dokter muda adalah adiknya Emir (teman
pasien))
d. Situasi : buruk (Pasien menganggap dokter muda adalah keluarganya)

6. Daya ingat :
a. Tingkat :
Jangka panjang : buruk (Pasien tidak bisa menceritakan tentang masa
kecilnya)
Jangka pendek : buruk (Pasien tidak dapat mengingat apakah dia sudah
makan pagi atau belum)
Segera : baik (Pasien dapat mengulang kembali 3 benda yang
disebutkan pemeriksa dan diulangi 5 menit kemudian)
b. Gangguan : ada

7. Pikiran abstraktif : baik (Pasien dapat mengelompokkan, apel, jeruk, pisang dalam
kelompok buah)
8. Visuospasial : baik (Pasien bisa menggambarkan jam dan waktu sesuai dengan
apa yang diminta pemeriksa)
9. Bakat kreatif : baik (saat sesi wawancara, pasien sempat menyanyikan beberapa
penggal lagu)
10. Kemampuan menolong diri sendiri : kurang baik (Pasien masih dapat makan dan minum
sendiri dengan baik tetapi kurang dapat merawat diri sendiri (tidak mandi selama
sebulan))

E. Proses Pikir
1. Arus pikir :

11
 Produktifitas : baik
Kontinuitas : baik
Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir :
Preokupasi : tidak ada
Waham : ada
Waham bizzare (Pasien mengatakan berasal dari Kutub Barat yang telah
terkena nuklir tadi pagi dan sekarang negara tersebut namanya berubah
menjadi Taiwan dan pasien datang ke Indonesia dengan menggunakan KTP
milik Julian)
Waham kebesaran (Pasien mengatakan bahwa dirinya seorang pangeran
senang-senang dari Kutub Barat, dan juga merupakan seorang presiden
Indonesia dan artis sewaktu kecil, serta mempunyai pacar sebanyak 37.000)
Waham dikendalikan thought withdrawal (Pasien mengatakan bahwa
pikirannya telah diangkat dalam suatu operasi pembersihan kokain)
Obsesi : tidak ada
Fobia : tidak ada
Gagasan rujukan : tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak menunjukkan gejala
yang agresif

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Terganggu (Pasien mengatakan menggunakan kokain itu tidak
salah karena kokain dapat diangkat dengan cara dioperasi sehingga pasien dapat lahir
kembali seperti anak kecil yang bersih)
2. Uji daya nilai : Baik (Apabila ditanya apakah pernah mencuri uang orang tua,
pasien menjawab tidak pernah dan tindakan itu adalah salah)
3. Daya nilai realitas : Terganggu (pasien mengatakan dirinya tidak mengalami
gangguan jiwa melainkan datang ke rumah sakit untuk dilakukan operasi pembersihan
kokain)

12
H. Tilikan
Derajat 1: Pasien menyangkal bahwa dia mengalami gangguan jiwa melainkan untuk
dilakukan operasi pembersihan kokain di RSKO.

I. Reliabilitas
Tidak dapat dipercayai

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tensi : 120 / 70mmHg
4. Nadi : 80x / menit
5. Suhu badan : 36,70c
6. Frekuensi pernapasan : 16x / menit
7. Bentuk tubuh : Atletikus
8. Sistem kardiovaskular : S1-S2 reguler, murmur (-) , gallop (-)
9. Sistem respiratorius : Suara napas vesikuler, ronki (-/-) , wheezing (-/-)
10. Sistem gastro-intestinal : Supel, normoperistaltik, hepar / lien tidak teraba.
11. Sistem musculo-sceletal : tidak diperiksa
12. Sistem urogenital : tidak diperiksa

B. Status Neurologikus
1. Saraf kranial : tidak dilakukan
2. Gejala rangsang meningeal : tidak dilakukan
3. Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
4. Pupil : Isokor
5. Opthalmoscopy : tidak dilakukan
6. Motorik : lengan +5 / +5, tungkai +5 / +5
7. Sensibilitas : +/+
8. Sistem saraf vegetatif : tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : tidak dilakukan
10. Gangguan khusus : tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium tanggal 19 April 2012
Hematologi
o Hemoglobin : 15,1 g/dL
13
 o Leukosit : 5900 sel/ul
o Hematokrit : 49 %
o Trombosit : 275 ribu/ul
o Eritrosit : 5,71 juta/ul
Imuno Serologi
Hepatitis
o HBsAg : negatif
o Anti HCV : positif
Kimia Darah
Fungsi hati
o SGOT/AST : 52 u/l
o SGPT/ALT : 70 u/l
Fungsi ginjal
o Ureum : 15 mg/dL
o Kreatinin : 0,86 mg/dL
Test obat-obatan
o Cannabis : negatif
o Opiat : negatif
o Amfetamin : negatif
Diagnostik Molekuler
o CD4 : 581 sel/ul

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang laki-laki berusia 32 tahun, belum menikah, tidak bekerja,
pendidikan terakhir SMA kelas 3 di sekolah T. Pada tanggal 20 Desember 2012 pasien
diantar oleh kakak dan konselor profesional karena pasien mengamuk mencari shabu dan
pasien mengeluh ngilu pada pingang dan pantat serta lemas pada seluruh tubuh. 1 hari
SMRS pasien pulang ke rumah setelah menjalani rehabilitasi selama 9 bulan di RSKO,
Jakarta.
Pada tahun 1993, ayah pasien meninggal dunia. Pasien mula berkenalan dengan
teman- teman SMP dan pada tahun 1994, pasien mulai menggunakan ganja. Penggunaan
selama 1994-2001. Ganja digunakan dengan cara dihisap. Dosis penggunaan ganja
sebesar 3 linting/ hari dan dihisap setiap hari.
Pada tahun 2000, cinta pasien ditolak oleh wanita yang disukainya. Keluhan
pasien mulai dirasakan sejak tahun 2000 saat usia 19 tahun yaitu sulit berkonsentrasi
sehingga pasien tidak melanjutkan kuliahnya, mulai tertawa sendiri, dan mulai

14
berhalusinasi melihat ayah yang sudah meninggal dan wanita yang disukainya datang
menemuinya.
Pada tahun 2011, ibu pasien juga meninggal dunia. Pada Juli 2011 saat usia 30
tahun pasien mulai tidak mau berbicara, lebih suka menyendiri dan mulai mendengar
suara-suara bisikan. Kondisi pasien menjadi semakin parah sehingga keluarga pasien
memutuskan untuk memasukkan pasien ke panti rehabilitasi rohani di Sukabumi. Setelah
6 bulan direhabilitasi pasien tidak menunjukkan perbaikan sehingga keluarga
memutuskan untuk membawa pasien pulang ke rumah.
Pada Januari 2012 saat berusia 31 tahun kondisi pasien bertambah parah, pasien
mulai berbicara kacau, mendengar bisikan-bisikan, dan perawatan diri berkurang
sehingga keluarga pasien membawa pasien ke poli klinik psikiatri RSKO dan diberikan
terapi Neripros 2 mg dan THP 1 mg 2 kali dalam sehari. Keluarga mengambil keputusan
untuk berobat jalan saja.
Pada Maret 2012 pasien dibawa ke poli penyakit dalam RS Sari Asih, Ciledug
untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan dan hasil yang didapat pasien positif Hepatitis C.
Pada April 2012 pasien didapati tidak mandi selama sebulan, keluar saat malam
karena sukar tidur, perilaku kacau, bicara kacau, sering ke kamar mandi untuk buang air
kecil, dan lebih sering tertawa sendiri. Sehingga keluarga pasien memutuskan untuk
membawa pasien ke RSKO untuk dirawat, dan diberikan terapi Seroqual 2x200 mg, THP
2x1 mg, Ativan 1x1 mg, dan Neurosanbe 1x1 mg.
Pada saat wawancara penampilan pasien tampak sesuai usia sebenarnya.
Kebersihan diri kurang baik. Pada saat wawancara, pasien berada dalam keadaan sadar
penuh, kesadaran psikiatri tampak terganggu, namun selama wawancara pasien
menampilkan sikap yang kooperatif dan sopan. Bicaranya tidak begitu jelas tetapi tidak
terdapat gangguan bicara. Suasana mood eutimia. Fungsi intelektual tidak terganggu.
Pada proses pikir ditemukan gangguan isi pikir berupa waham kebesaran. Pengendalian
impuls baik. Tilikan derajat 1, reliabilitas tidak dapat dipercaya. Tidak ditemukan
kelainan fisik, tetapi pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Hepatitis C positif dan
CD4 agak rendah (500 sel/ul).

15
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK PASIEN

AKSIS I : Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini:

Termasuk gangguan jiwa karena adanya :
o Gejala kejiwaan berupa : perilaku kacau, waham bizzare, waham kebesaran,
waham dikendalikan, waham dipengaruhi, halusinasi auditorik, halusina visual,
halusinasi olfaktorik, halusinasi taktil
o Gangguan fungsi : gangguan fungsi pekerjaan dan sosial.

Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya:
o Gangguan kesadaran
o Gangguan defisit kognitif
o Tidak ada faktor organik spesifik

GMNO ini termasuk psikosis karena adanya gejala psikosis berupa:

o Perilaku kacau (marah-marah apabila pasien tidak mendapat shabu)
o Adanya waham seperti :
Waham bizzare (pasien mengatakan berasal dari Kutub Barat yang telah
terkena nuklir tadi pagi dan sekarang negara tersebut namanya berubah
menjadi Taiwan dan pasien datang ke Indonesia dengan menggunakan KTP
milik Julian)
Waham kebesaran (pasien mengatakan bahwa dirinya seorang pangeran
senang-senang dari Kutub Barat, dan juga merupakan seorang presiden dan
artis sewaktu kecil, serta mempunyai pacar sebanyak 37.000)
Waham dikendalikan thought withdrawal (Pasien mengatakan bahwa
pikirannya telah diangkat dalam suatu operasi pembersihan kokain)
o Adanya halusinasi seperti:
Halusinasi auditorik = pasien sering mendengar suara bisikan seorang laki-
laki bernama Julian yang menurut pasien merupakan suara teman pasien.
Halusinasi visual = pasien mengatakan Julian memakai baju berwarna hijau
dan sangat tampan.
Halusinasi olfaktorik = pasien mengatakan Julian memakai parfum yang
sangat wangi.

16
 Halusinasi taktil = pasien mengatakan seperti Julian datang dan
memeluknya

Menurut PPDGJ III, GMNO psikosis ini termasuk skizofrenia karena memenuhi
kriteria skizofrenia seperti:
Minimal 1 gejala khas dari kelompok 1 : waham aneh, halusinasi auditorik khas.
Gejala berlangsung terus menerus paling sedikit 1 bulan.
Bila terdapat episode manik atau depresi, maka keluhan diatas harus mendahuluinya.
Tidak disebabkan oleh penyakit otak dan atau intoksikasi atau putus zat.

Skizofrenia ini termasuk skizofrenia paranoid karena memenuhi kriteria diagnostik

sebagai berikut:
o Memenuhi kriteria skizofrenia
o Adanya waham bizarre yang sangat menonjol, waham kebesaran, waham
dikendalikan, waham dipengaruhi
o Adanya halusinasi auditorik, halusinai visual, halusinasi olfaktorik, dan
halusinasi taktil yang jelas
o Inkoherensi dan gangguan afektif tidak menonjol.

Diagnosis diferensial:
Skizofrenia Herbefrenik (F 20.1)
Gangguan Skizoafektif Tipe Manik (F 25.0)

AKSIS II :
Tidak ada gangguan kepribadian karena tidak terdapat kondisi patologik dari
kepribadian yang tidak fleksibel dan tidak terdapat gangguan pada daya nilai sosial.
Tidak ada retardasi mental karena tidak terdapat hendaya keterampilan selama masa
perkembangan yang mempengaruhi tingkat intelegensia, juga adanya prestasi sekolah
yang cukup baik.

AKSIS III :

17
 Hepatitis C. Tidak ada kelainan fisik dan cacat bawaan yang ditemukan.

AKSIS IV :
Masalah dalam pekerjaan (belum memiliki pekerjaan).
Masalah dalam pernikahan (tidak menikah).

AKSIS V : Global Assessment of Function (GAF) Scale

40-31 : beberapa gejala berat dan menetap, disabilitas berat dalam fungsi, secara
umum buruk.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

AKSIS I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
AKSIS II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
AKSIS III : Hepatitis C
AKSIS IV : Masalah dengan primary support group (keluarga) dan pekerjaan
AKSIS V : Global Assessment of Function (GAF) Scale = 40-31 (satu tahun lalu)
Global Assessment of Function (GAF) Scale = 40-31

IX. PROGNOSIS
Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik:
Faktor pencetus jelas
Terdapatnya gejala positif
Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk:
a. Pasien tidak menyadari dirinya sakit
b. Pasien tidak dapat merawat dirinya
c. Riwayat sosial tidak baik
d. Tidak menikah
e. Tidak ada dukungan dari keluarga
Kesimpulan prognosis adalah
Prognosis ad vitam : dubia ad malam
Prognosis ad sanationam : dubia ad malam
Prognosis ad fungsionam : dubia ad malam

18
X. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : Hepatitis C
Psikologi / psikiatrik : waham kebesaran, waham dipengaruhi, waham rujukan,
halusinasi auditorik, halusinasi visual, halusinasi olfaktorik, dan halusinasi taktil
Sosial / keluarga : Hubungan sosial dengan lingkungan tidak baik

XI. TERAPI
Indikasi Rawat Inap:
Pemeriksaan dan evaluasi lebih lanjut terhadap gangguan psikiatrik pasien
Keamanan pasien
Perawatan diri

a. Terapi Farmakologis
Psikoterapi
Risperidone 2 mg (2 x 2 tablet sehari), alasan :
Efek terapi : merupakan obat antipsikosis untuk gejala negative (afek tumpul,
menarik diri,pasien suka menyendiri, miskin pembicaraan) dan gejala positif (waham,
halusinasi, bicara kacau, dan perilaku tak terkendali)
Dosis : diberikan sesuai dosis anti psikosis yaitu 2 x 2mg
Efek samping:
1. sedasi dan inhibisi psikomotor (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja
psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun)
2. gangguan otonomik (hipotensi, mulut kering, sulit miksi, hidung tersumbat)
3. gangguan Ekstrapiramidal (distonia, akatisia, sindrom Parkinson : rigiditas,
tremor, bradikinesia)
4. efek samping irreversible (gerakan involunter berulang pada lidah, mulut, rahang,
anggota gerak)

Triheksilphenidil 2 mg (2 2 tablet sehari), alasan :

19
 - Efek terapi : Diberikan Triheksilphenidil yang merupakan antikolinergik untuk
mencegah efek samping dari obat antipsikosisnya yaitu efek samping ekstrapiramidal
(seperti Parkinson, akatisia, diskinesia).
- Dosis : Diberikan sesuai dosis anti-psikotik yaitu 2 x 2mg

Intervensi Psikososial
Terapi ini diberikan kepada pasien apabila pasien sudah berada dalam keadaan tenang dan
cukup kooperatif untuk berkomunikasi. Terapi yang dilakukan antara lain seperti berikut:
a. Psikoterapi suportif
Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok seperti
grouping, morning meeting. Pendekatan lain yang bisa dilakukan adalah dengan cara:
Ventilasi : memberi kesempatan kepada pasien untuk meluahkan isi hatinya.
Sugesti : menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya
akan hilang.
Reassurance : meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa dia sanggup
mengatasi masalahnya.
Bimbingan : memberikan bimbingan yang praktis yang berhubungan dengan
masalah kesehatan jiwa pasien agar pasien lebih bersemangat mengatasinya.

b. Psikoterapi edukatif
Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang
dideritanya, gejala-gejala, dampak, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko
kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila
timbul gejala serupa di kemudian hari.
Memotivasi pasien untuk berobat teratur
Terapi keluarga: mendukung untuk kesembuhan pasien seperti mengunjungi pasien
rutin, memberi kata-kata semangat dan sharing masalah bersama.
Menasihati pasien supaya lebih banyak mendekati lingkungan secara perlahan-lahan
Memberi penyuluhan kepada keluarga pasien agar terus memberikan dukungan dan
memastikan pasien berobat secara teratur.
Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSKO Jakarta
Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSKO Jakarta

20
 Edukasi lingkungan supaya menerima dan tidak mendiskriminasi pasien dengan
gangguan kejiwaan. Contohnya dalam hal pekerjaan

c. Sosioterapi
Memberi kesempatan kepada pasien untuk berinteraksi sosial dalam kegiatan di
dalam rumah sakit seperti memberi pekerjaan yang kecil kepada pasien supaya pasien
dapat bertanggungjawab dengan pekerjaan yang diberikan atau kegiatan keagamaan
sesuai kepercayaan yang dianut.

XII. LAMPIRAN LAMPIRAN

Lukisan jam yang digambar oleh pasien.

Lembar Follow Up
Kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Jiwa
Fakultas Kedokteran UKRIDA
Rumah Sakit Ketergantungan Obat Jakarta

21
Nama pasien : Tn XXX

Umur : 32 tahun

Tanggal masuk RS : 21 Desember 2012

Diagnosis : Skizofrenia Paranoid + Hepatitis C

2 Januari 2013, Jam 1230 WIB di ruang makan pasien

Pasien ditemui sedang menonton TV sendirian di ruangan sambil bernyanyi. Pasien melihat
dokter menuju ke arahnya lalu diam.

Dokter (D) : Perkenalkan kami dokter muda dari Ukrida, Julian sibuk gak hari ini?
Pasien(P) : Gak apa-apa cuma nonton TV.
D : Kalau mau ngajak gobrol bisa gak?
P : Bentar ya aku ke WC dulu. (Lalu pasien ke WC)

Setelah 5 menit pasien kembali dari WC lalu pasien meminta izin untuk minum air.
D : Julian masih ingat kami siapa?
P : Enggak, gak ingat. (sambil menggelengkan kepala)
D : Kami dokter muda yang wawancara Julian kemarin.
P : Oh iya, yang sama Julian juga ya.
D : Iya, benar. Perasaan Julian gimana hari ini?
P : Senang.... lega... Kemarin kan baru tahun baru , dapat sate ayam, rokok kretek, dapat
dari tetangga disini (dengan wajah yang ceria)
D : Oooo jadi gembira dong. Jadi Julian sekarang kita lagi ada di mana nih?
P : Sekarang kan ada di rumahnya si Bambang
D : Bambang siapa ya?
P : Bambang itu teman ngeband aku dari Rusia, modelnya kayak The Beatles, aku lupa nih
The Beatles atau apa ya? (Pasien kelihatan bingung)
D : Ini bukan RSKO?

22
P : Bukan, istana Bambang memang dibilang RSKO.
D : Kemarin tahun baru ada yang datang jenguk Julian gak?
P : Ada, ramai, fans-fans aku datang sampai pada cubit-cubit sampai ada luka. (sambil
menunjukkan luka di tangannya)
D : Hari ini Julian ada dengar bisik-bisikan gak?
P : Gak itu kan untuk orang gila, aku kan gak gila.
D : Hari ini Arlanga datang gak?
P : Gak, kemarin yang datang fans-fans aku aja, Chelsea Olivia juga datang. Chelsea
Olivia datangnya pakai jaket hitam, bercelana jeans, wangi lagi, pake parfum lily.
D : Kita sekarang di negara apa ini ?
P : Di Rusia.
D : Bukan Indonesia ya? Kok gak ada yang kayak bule-bule disini?
P : Kan pas tahun 2001 itu muka pada rusak, trus dapat program matriks reload revolution,
jadi udah berubah mukanya, udah gak apa-apa lah.
D : Sekarang tanggal berapa?
P : 2 Januari 2013.
D : Kan tadi bilang di rumah Bambang nih, jadi kemarin siapa yang ajak datang ke sini?
P : Sama Irdian, sama kakak, datang ke sini diundang oleh Bambang.
D : Diundang untuk apa?
P : Ngeband, internasional, abis dari Australia, setelah itu dari Rusia baru ke sini.
D : Julian kemarin ke sini gak?
P : Iya, ngobrol di sini juga, udah pulang dia sekarang, masuk band ketombe dia, nyanyi
lagi.. (pasien menyanyi: lalalalalala~)
D : Oh iya Julian, bisa tolong gambarin jam gak?
P : Bisa bisa (mulai menggambarkan jam). Mau jam berapa?
D : Kalau buat jam 10 bisa gak?
P : Bisa bisa (melanjutkan menggambar jam)
D : Baik Julian, cukup sekian yaa ngobrol-ngobrolnya, terima kasih ya.
P : Iya dokter, sama-sama.
Dokter pasien saling bersalaman lalu meninggalkan ruangan.

23
O: Keadaan umum : Norma
Kesadaran : Compos Mentis
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 84x/ menit
Suhu Badan : 36,5 C
Frekuensi Pernafasan : 18x / menit
Keadaan Umum : Tampak Baik
Perhatian : cukup
Pikiran : Waham Kebesaran
Bicara : Irreleven
Emosi : (a) Mood : Biasa
: (b) Afek : Sesuai

A: Skizofrenia Paranoid + Hepatitis C

P:
seroqual 2x200mg
THP 2x1 mg
Ativan 1x1mg
Neurosanbe 1x1mg

24