DAFTAR ISI DOKUMEN

BAB VII LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)

STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
7.1 PROSES PENDAFTARAN PASIEN.
7.1.1 Ep 1 SOP pendaftaran 1
Ep 2 Bagan alur pendaftaran (keseluruhan dan per unit) 1
Ep 3 Bukti pemahaman petugas terhadap prosedur, pelaksanaan prosedur 2
Ep 4 Bukti pemahaman pelanggan terhadap prosedur, pelaksanaan prosedur 3
Ep 5 SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien 2
Ep 6 Hasil survei dan tindak lanjut survei 4
Ep 7 SOP identifikasi pasien 3
Bukti pelaksanaan pendaftaran yg menjamin keselamatan pelanggan 5
7.1.2 Ep 1 Media informasi di tempat pendaftaran 6
Ep 2 Bukti petugas menyampaikan informasi yg dibutuhkan 7
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran 1
Ep 3 SOP penyampaian informasi memuat jenis informasi pelayanan 4
Bukti Jenis layanan, tarif, daftar RS rujukan, ketersediaan tempat tidur 8
Ep 4 Bukti pelanggan mendapatkan informasi yg dibutuhkan 9
Ep 5 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, 10
Ep 6 MOU dengan tempat rujukan 11
7.1.3 Ep 1 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga 12
Ep 2,3 Bukti pemahaman terhadap hak-hak dan kewajiban pasien 13
Ep 4,5 Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan 2
Kesesuaian terhadap syarat, kompetensi , pola ketenagaan, pelatihan 3
Ep 6 Bukti evaluasi petugas bekerja sesuai SOP pendaftaran 1
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit
Ep 7 5
penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada pasien (brosur,
Ep 8 14
leaflet) & karyawan (rapat)
7.1.4 Ep 1 SOP alur pelayanan pasien 6
Ep 2 Bukti pemberian informasi tentang alur pelayanan klinis 15
Ep 3 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan 4
Ep 4 MOU rujukan dengan sarkes lain 5
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
Proses identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan
7.1.5 Ep 1 16
penghalang lain pertemuan & usulan, notulen
Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan 17
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
Ep 2 18
pelayanan.
Ep 3 Bukti pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan 19

SK :-
Pedoman/KAK :5
SOP :6
Bukti-bukti : 19
Monev :1

STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
7.2 PENGKAJIAN
7.2.1 Ep 1 SOP pengkajian awal klinis rajal 1
SOP pengkajian awal klinis ranap 2
SOP pengkajian awal klinis UGD 3
SOP pengkajian awal klinis PONED 4
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
Ep 2 1
memberikan pelayanan klinis rajal/ranap, UGD, PONED
Ep 3 SOP pelayanan medis 5
SOP asuhan keperawatan 6
Ep 4 SOP menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu 7
Bukti RM untuk menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu 1
7.2.2 Ep 1,2 Daftar tilik pelaksanaan Kajian Awal & Keperawatan 2
Bukti pelaksanaan SOP kajian awal & Keperawatan 3
Foto kopi catatan Rekam Medis 4
Ep 3 Bukti Rekam medis kajian awal yg bisa dimanfaatkan unit lain 5
7.2.3 Ep 1 SOP Triase 8
Ep 2 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, 2
Bukti pelaksanaan pelatihan kegawatdaruratan 6
Ep 3 Bukti pelaksanaan Triase (Daftar Tilik, Register, RM dll) 7
Ep 4 SOP rujukan pasien emergensi 9

SK :-
Pedoman/KAK :2
SOP :9
Bukti-bukti :7
Monev :-
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
7.3 KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
7.3.1 Ep 1 1
memberikan pelayanan klinis. (sesuai Unit masing2)
Ep 2 SK Tim Interprofesi 1
Ep 3 SOP pendelegasian wewenang 1
Bukti pendelegasian wewenang sesuai kompetensi 1
Formulir pendelegasian wewenang 2
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk
Ep 4 2
tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi,
Kerangka acuan pelatihan 3
Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, 3
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas (per unit sesuai
7.3.2 Ep 1 4
Permenkes 75/2014)
Ep 2 SOP pemeliharaan peralatan 2
SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi 3
Jadwal pemeliharaan alat & BUkti pelaksanaannya 4
Ep 3 SOP pemeliharaan sarana (gedung), 4
Jadwal pemeliharaan & bukti pelaksanaannya 5
SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan. 5
Jadwal sterilisasi & bukti pelaksanaannya 6

SK :1
Pedoman/KAK :4
SOP :5
Bukti-bukti :6
Monev :-
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
7.4 RENCANA LAYANAN KLINIS
7.4.1 Ep 1 SK rencana layanan medis 1
SK rencana layanan terpadu jenis layanan & memuat tim 2
SOP penyusunan rencana layanan medis 1
SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
2
secara tim
Bukti pemahaman petugas tentang kebijakan dan prosedur penyusunan
Ep 2 1
rencana layanan medis, dan layanan terpadu pertemuan
Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
Ep 3 1
terapi/rencana asuhan Audit Koordinator UKP per unit
Hasil evaluasi rekapan dr unit , Bukti tindak lanjut terhadap hasil
Ep 4 2
evaluasi
Ep 5 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut 3
Bukti proses penyusunan rencana layanan melibatkan pasien RM,
7.4.2 Ep 1 2
Inform Konsen dll
Ep 2,3 Bukti rencana layanan RM, IC lengkap 3
SK Kepala Puskesmas tentang hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
Ep 4 3
dimungkinkan (informed choice)
Ep 5 Bukti Inform Choice layanan dalam gedung 4
7.4.3 Ep 1,2,3 Form Rm dengan Kajian (SOAP) 5
Bukti Kajian (SOAP) tiap unit dalam RM, dituliskan waktu mulai &
6
mengakhiri
Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang mungkin terjadi
Ep 4,6 7
selama pelayanan Contoh RM
Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
Ep 5 8
contoh bukti pada RM
Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan dalam
Ep 7 9
rekam medis
7.4.4 Ep 1 Bukti pelaksanaan informed consent 10
Ep 2 Formulir IC 2 saksi, kolom resiko 11
Ep 3 SOP informed consent 3
Ep 4 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis 12
Ep 5 SOP evaluasi informed consent 4
Hasil evaluasi pelaksanaan IC, tindak lanjut 4

SK :3
Pedoman/KAK :-
SOP :4
Bukti-bukti : 12
 Monev :4
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
7.5 RENCANA RUJUKAN.
7.5.1 Ep 1 SOP rujukan 1
Formulir rujukan 2
Bukti pelaksanaan rujukan kelengkapan resume klinis pasien pada
Ep 2 1
saat rujukan
(buktikan pada waktu telusur rekam medis tertutup maupun terbuka) 2
Ep 3 SOP persiapan pasien rujukan 3
Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
Ep 4 3
dalam surat rujukan
7.5.2 Ep 1 Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada pasien/keluarga 4
Ep 2 Bukti catatan pada rekam medis, inform choice 5
Ep 3 MOU dengan Fasilitas Rujukan 1
7.5.3 Ep 1 Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk 6
Bukti tanda terima di Faskes rujukan 7
Ep 2,3,4 Resume rujukan memuat : prosedur atau tindakan klinis yang dilakukan 8
termasuk pengobatan yang diberikan, kondisi pasien, tindak lanjut
7.5.4 Ep 1 Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan 9
Ep 2 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring 2

SK :-
Pedoman/KAK :2
SOP :3
Bukti-bukti :19
Monev :-
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
7.6 PELAKSANAAN LAYANAN
7.6.1 Ep 1 Pedoman pelayanan klinis 1
SOP pelayanan klinis 1
Ep 2 Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan Pertemuan 1
Ep 3,4,5 Daftar tilik pelaksanaan SOP layanan klinis 2
Jejak rekam medik 3
Ep 6,7 Bukti RM yang memuat perubahan rencana layanan 4
Ep 8 Bukti pelaksanaan informed consent 5
7.6.2 Ep 1 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani 2
Ep 2 SK penanganan pasien gawat darurat 1
SOP penanganan pasien gawat darurat per kasus 2
Ep 3 SK penanganan pasien berisiko tinggi 2
SOP penanganan pasien berisiko tinggi 3
Ep 4 MOU kerjasama 3
Ep 5 Panduan Kewaspadaan Universal 4
SOP Kewaspadaan Universal 3
7.6.3 Ep 1 SK penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena 3
SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
4
perjenis cairan
Ep 2 Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena 6
Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi
7.6.4 Ep 1 5
layanan klinis
Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator
Ep 2 7
yang ditetapkan
data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
Ep 3 8
pelaksanaan layanan klinis
Ep 4 Data hasil monitoring dan evaluasi 1
Ep 5 Data tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi 9
7.6.5 Ep 1 SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan 4
SOP identifikasi dan penanganan keluhan 5
Ep 2 SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan 6
Ep 3 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut per unit 10
Ep 4 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut rekapan 11
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
7.6.6 Ep 1 SK tentang kelengkapan penulisan dalam rekam medis 5
Ep 2 SK tentang layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan 6
SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan 7
Ep 3 Bukti pelaksanaan SOP 12
7.6.7 Ep 1 SK tentang hak dan kewajiban pasien 7
SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
8
pengobatan
Pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi &
Ep 2,3 tanggungjawab atas keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan 13
pengobatan
Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif
Ep 4 14
pelayanan dan pengobatan

SK :7
Pedoman/KAK :5
SOP :8
Bukti-bukti :14
Monev :1
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
7.7 PELAYANAN ANESTESI LOKAL, SEDASI DAN PEMBEDAHAN
7.7.1 Ep 1 SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat dilakukan 1
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
Ep 2 2
sedasi/anestesi lokal
Ep 3 SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi 1
Ep 4 Bukti monitoring pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 1
Ep 5 Pencatatan pemberian & teknik anestesi lokal dan sedasi dalam RM 2
7.7.2 Ep 1 Catatan dlm RM : melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan 3
Ep 2 Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan pembedahaan 4
Bukti penyampaian informasi pada pasien/keluarga sebelum
Ep 3 5
pembedahan IC tindakan
Ep 4 SOP informed consent tindakan 2
Ep 5 Bukti tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatata dalam rekammedis 6
Ep 6 Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis 7
Ep 7 idem Ep 4 7.7.1 8

SK :2
Pedoman/KAK :-
SOP :2
Bukti-bukti :8
Monev :-

STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
PENYULUHAN/PENDIDIKAN KESEHATAN DAN KONSELING KEPADA
7.8
PASIEN/KELUARGA
7.8.1 Ep 1 Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien pada RM 1
Ep 2 Materi pendidikan/ penyuluhan 1
Ep 3 Panduan penyuluhan pada pasien 2
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada
Ep 4 1
pasien

SK :-
Pedoman/KAK :2
SOP :-
Bukti-bukti :1
Monev :1
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
7.9 MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI
7.9.1 Ep 1 SOP pemesanan makanan pada pasien rawat inap 1
SOP penyiapan makanan pada pasien rawat inap 2
SOP distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap 3
Ep 2 Bukti pemesanan dan pencatatan dilakukan sesuai prosedur 1
Ep 3 Penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat inap 1
Bukti pelaksanaan SOAP gizi 2
Dokumen tentang informasi adanya variasi menu pilihan (informed
Ep 4 3
choice), dan bukti pelaksanaannya.
Pemberian variasi menu juga didasarkan pada hasil SOAP gizi 4
Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit pasien untuk pasien
Ep 5 5
yang memerlukan pembatasan diit, bila keluarga menyediakan makanan
7.9.2 Ep 1 Bukti pelaksanaan penyiapan dan distribusi makanan sesuai SOP 6
Ep 2 Bukti penyimpanan makanan sesuai SOP 7
Ep 3 Bukti distribusi makanan tepat waktu 8
Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko nutrisi dan
7.9.3 Ep 1 9
pelaksanaannya
Catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama antar profesi
Ep 2 10
yang menangani asuhan gizi
Bukti catatan dalam rekam medis yang menunjukkan dilakukannya
Ep 3 11
monitorin pelaksanaan asuhan gizi
Ep 4 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis 12

SK :-
Pedoman/KAK :1
SOP :3
Bukti-bukti : 12
Monev :-
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
7.10 PEMULANGAN & TINDAKLANJUT PASIEN
7.10.1 Ep 1 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 1
Ep 2 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien 1
Ep 3 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut 1
Bukti pelaksanaan pemulangan pasien dan tindak lanjut sesuai dengan
1
kriteria
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan
Ep 4 2
yang merujuk balik
Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, 2
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
Ep 5 3
mungkin dilakukan
Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan ketika
7.10.2 Ep 1 3
pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk ke faskes yang lain
Bukti dalam RM catatan pemahaman pasien/keluarga tentang edukasi
Ep 2 4
yang diberikan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi pada
Ep 3 1
pasien/keluarga pasien
7.10.3 Ep 1 SOP tranportasi rujukan/ambulans 4
Bukti penyampain infromasi tentang pilihan tempat rujukan (informed
Ep 2 5
choice)
Ep 3 Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk 2
Ep 4 Bukti pelaksanaan informed consent rujukan 6

SK :1
Pedoman/KAK :2
SOP :4
Bukti-bukti :6
Monev :1
 DAFTAR ISI DOKUMEN
BAB VIII MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK)

STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
8.1 PELAYANAN LABORATORIUM
8.1.1 Ep 1 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, 1
SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium 1
SK Ketenagaan memuat : Petugas, Komptensi, Yang berwenang
Ep 2,4 2
melakukan interprets hasil lab
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi 1
Ketentuan jam buka pelayanan 2
Ep 3 Lampiran sertifikat dan Ijazah 3
8.1.2 Ep 1 Kebijakan memuat : 3
siapa yg berhak meminta pemeriksaan, penerimaan, pengambilan &
penyimpanan spesimen
Cara meminta pemeriksaan, penerimaan, pengambilan &
penyimpanan spesimen
SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
2
penyimpanan spesimen
SOP pemeriksaan laboratorium
SOP uji lab
Hematologi
Ep 2 3
Kimia Klink
Serologi
Mikrobioogi dll
Bukti pengamatan 4
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium,
Ep 3 4
hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
Evaluasi dan tindak lanjut pemantauan ketepatan waktu penyerahan
1
hasil laboratorium
Bukti hasil pemantauan 5
Ep 4 SOP penilaian ketepatan waktu & penyerahan hasil laboratorium 5
Ep 5 SK pelayanan di luar jam kerja 4
SOP pelayanan di luar jam kerja 6
Ep 6 SK pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi 5
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi 7
Ep 7 SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas 8
SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap
Ep 8 9
penggunaan alat pelindung diri
 Ep 9 SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, 10
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium 11
Ep 10 SOP pengelolaan reagen 12
SOP pengelolaan limbah 13
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
8.1.3 Ep 1 6
laboratorium,
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
7
untuk pasien urgen (cito)
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
Ep 2 14
untuk pasien urgen/gawat darurat..
Ep 3 Hasil pemantauan pelaporan hasil 2
Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan hasil krtis
8.1.4 Ep 1 6
dan pemeriksaan diagnostik (Dokter, perawat, analis
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, disebutkan
15
oleh siapa dan kepada siapa hasil harus dilaporkan
Nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur pelaporan hasil
Ep 2 7
pemeriksaan
Evaluasi Pelaksanaan prosedur: siapa dan kepada siapa hasil
Ep 3 3
pemeriksaan kritis dilaporkan
Ep 4 Logbook Pencatatan hasil laboratorium yang kritis 8
Bukti hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, terhadap penyampaian
Ep 5 9
hasil kritis, misalnya melalui rapat
8.1.5 Ep 1 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia 8
Foto bukti dokumen 10
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer
Ep 2 9
stock untuk melakukan order)
Ep 3 SOP penyimpanan dan distribusi reagensia 16
Ep 4 Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi & tindak lanjut
Ep 5 Bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia (Foto2) 11
8.1.6 Ep 1 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium 10
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat rentang nilai
Ep 2,3
normal, metode pemeriksaan yg digunakan
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan
Ep 4 12
tindak lanjut
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
8.1.7 Ep 1 SK pengendalian mutu laboratorium 11
SOP pengendalian mutu laboratorium 17
Ep 2,3 SOP Kalibrasi, 18
Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen 13
Ep 4 Bukti pelaksanaan perbaikan bila ada penyimpangan hasil kalibrasi 14
Ep 5 Bukti pelaksanaan PME, Hasil PME, sertifikat PME 15
Ep 6 SOP rujukan laboratorium ke luar 19
Daftar Laboratorium Rujukan, Inform consent rujukan 16
Ep 7 SOP PMI & PME 20
Bukti pelaksanaan PMI (log Book) dan PME (hasil & sertifikat) 17
8.1.8 Ep 1 Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, 18
Bukti pelaksanaan program K3 Laboratorium 19
Ep 2 Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas (keseluruhan) 1
Ep 3 SOP pelaporan program keselamatan 21
Pelaporan insiden, bukti laporan. 20
Ep 4 SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 12
SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
22
(idem 8.1.2 Ep 9)
Ep 5 Manajemen Resiko 2
Bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan
21
tindak lanjut risiko
Ep 6 SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, 23
Bukti pelaksanaan program orientasi 22
Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,
Ep 7 23
bahan berbahaya, peralatan baru (jika ada)

SK : 12
Pedoman/KAK :2
SOP : 23
Bukti-bukti : 23
Monev :3
Formulir :1
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
8.2 PELAYANAN OBAT
8.2.1 Ep 1 Pedoman penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat 1
SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat 1
Ep 2 SOP penyediaan dan penggunaan obat 2
Ep 3 SK Penanggung jawab pelayanan obat 1
Ep 4 SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat 2
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat 3
Ep 5 SK tentang pelayanan obat 24 jam 3
Lampiran : waktu pelayanan, pelaksana pelayanan per unit (IGD,
Ranap, Poned)
Ep 6 Pedoman Formularium obat 2
Ep 7 Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, 1
Hasil evaluasi dan tindak lanjut 1
Ep 8 Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, 2
Hasil evaluasi dan tindak lanjut 2
8.2.2 Ep 1 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep 4
Ep 2 SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat 5
Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan
Ep 3 3
menyediakan obat jika belum sesuai persyaratan
Ep 4 SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat 6
SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat 4
Ep 5 SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, 5
Bukti pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali 4
Ep 6 Pelaksanaan pengawasan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten 5
Ep 7 SK peresepan psikotropika dan narkotika 7
SOP peresepan psikotropika dan narkotika 6
Ep 8 SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga 8
SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
7
(rekonsiliasi obat)
8.2.3 Ep 1 SOP penyimpanan obat 8
Ep 2 Bukti Pelaksanaan SOP penyimpanan obat (Foto2) 6
Ep 3 SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan 9
 Bukti (etiket : nama, dosis, cara, frekuensi) 7
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
8.2.3 Ep 4 SOP pemberian informasi penggunaan obat 10
Bukti pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang
Ep 5 8
tidak diharapkan
Ep 6 Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah 9
Ep 7 Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak 10
8.2.4 Ep 1 SOP pelaporan efek samping obat 11
Ep 2 Pendokumentasian efek samping obat 11
Ep 3 SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD, 12
Ep 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan KTD 12
8.2.5 Ep 1 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC 13
Ep 2 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC 13
Ep 3 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan 9
Ep 4 Laporan dan bukti perbaikan 3
8.2.6 Ep 1 SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja 10
SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. 14
Daftar obat emergensi di unit pelayanan 14
Ep 2 SK penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan 11
SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan 15
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. 16
Hasil monitoring dan tindak lanjut. 4

SK : 11
Pedoman/KAK :2
SOP : 16
Bukti-bukti : 14
Monev :4
Formulir :
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
8.3 PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK (jika tersedia)
8.3.1 Ep 1 SK tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik 1
SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik 1
Ep 2 SOP pelayanan radiodiagnostik 2
8.3.2 Ep 1 Kerangka acuan program pengamanan radiasi 1
SOP pengamanan radiasi 3
Ep 2 Kerangka acuan program keselamatan di Puskesmas 2
Dokumen program keselamatan di Puskesmas 1
Kebijakan pemenuhan standar dan peraturan perundangan
Ep 3 2
penggunaan peralatan radiodiagnostik
SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan
4
penggunaan peralatan radiodiagnostik
Ep 4 SK penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya 3
SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya 5
Ep 5 SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, 6
SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi 7
Ep 6 SOP program orientasi 8
Pelaksanaan program orientasi 2
Evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi. 1
Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut 3
Ep 7 SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, 9
Bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut 4
8.3.3 Ep 1 SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik 4
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
Ep 2 5
radiodiagnostik,
pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan 5
SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan
Ep 3 6
radiodiagnostik
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat
Ep 4 7
laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
8.3.4 Ep 1 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan 8
Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu dan tindak lanjut
Ep 2 6
monitoring
Hasil evaluasi ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
Ep 3 2
laboratorium
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
8.3.5 Ep 1 Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi 3
Ep 2 Inventarisasi peralatan 7
Ep 3 Jadwal dan kegiatan inspeksi dan testing 8
Ep 4 Kalibrasi dan perawatan peralatan 9
Ep 5 Monitoring dan tindak lanjut, 3
Dokumen bukti pelaksanaan hasil testing, perawatan, dan kalibrasi
Ep 6 10
peralatan
8.3.6 Ep 1 SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan 9
Ep 2 Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan (stok) 11
Ep 3 SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan 10
Bukti penyimpanan dan distribusi perbekalan 11
Ep 4 SOP monitoring ketersediaan perbekalan 11
Bukti monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak
12
lanjut
Ep 5 Bukti Pemberian label pada semua perbekalan 13
8.3.7 Ep 1 SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik 10
Ep 2 SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan 11
Ep 3 Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, 14
Pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut 4
Ep 4 Bukti monitoring administrasi radiodiagnostik 15
Ep 5 Program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, 4
Bukti pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut 16
Ep 6 Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, 5
Tindak lanjut hasil pemantauan dan review 6
8.3.8 Ep 1 Program pengendalian mutu 5
Ep 2 Program pengendalian mutu memuat validasi metoda tes 6
Program pengendalian mutu memuat pengawasan harian hasil
Ep 3 7
pemeriksaan
Program pengendalian mutu memuat perbaikan cepat bila ditemukan
Ep 4 8
masalah
Program pengendalian mutu memuat pendokumentasian kegiatan
Ep 5 9
perbaikan, langkah perbaikan dan hasil-hasilnya
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
8.4 MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
8.4.1 Ep 1 1
digunakan
Ep 2 Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas 1
Ep 3 Pembakuan singkatan yang digunakan 2
8.4.2 Ep 1,4 SK tentang akses terhadap rekam medis 2
SOP tentang akses terhadap rekam medis 1
Ep 2 Bukti pelaksanaan akses terhadap rekam medis 3
Ep 3 Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis 4
8.4.3 Ep 1 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi 3
SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem pengkodean,
Ep 2 4
penyimpanan, dokumentasi rekam medis
SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan dan masa
Ep 3 5
retensi rekam medis.
SOP penyimpanan rekam medis 2
8.4.4 Ep 1 SK tentang isi rekam medis 6
Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam
Ep 2 5
medis, hasil dan tindak lanjutnya
Ep 3 SOP kerahasiaan rekam medis 3

SK :6
Pedoman/KAK :-
SOP :3
Bukti-bukti :5
Monev :-
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
8.5 MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
8.5.1 Ep 1 SK pemantauan lingkungan 1
SOP pemantauan lingkungan 1
Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas: 1
Jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan 2
SOP pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,
Ep 2 2
ventilasi, gas dan sistem lain, dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,
3
ventilasi, gas dan sistem lain, dan tindak lanjut
Ep 3 SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, 3
Pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran 4
Ep 4 SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan 2
SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan 4
Ep 5,6 Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan alat 1
SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
8.5.2 Ep 1 3
berbahaya
SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
5
berbahaya
Ep 2 SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya 4
SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya 6
Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
Ep 3,4 2
bahan berbahaya, dan tindak lanjut
8.5.3 Ep 1 Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas 3
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
Ep 2 5
Puskesmas
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Ep 3 (perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, 4
pemantauan, dan evaluasi)
Ep 4 Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut 5

SK :5
Pedoman/KAK :-
SOP :6
Bukti-bukti :5
Monev :-
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
8.6 MANAJEMEN PERALATAN
SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
8.6.1 Ep 1 1
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
1
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
Ep 2 SOP sterilisasi 2
SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
Ep 3 2
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
1
sterilisasi instrumen,
Ep 4 SOP tentang penanganan bantuan peralatan 3
8.6.2 Ep 1 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas 2
Ep 2 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi 3
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
Ep 3 4
peralatan klinis yang digunakan
Ep 4 Dokumentasi hasil pemantauan 3
Ep 5 SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak 5
Bukti Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak 4

SK :3
Pedoman/KAK :-
SOP :5
Bukti-bukti :4
Monev :-
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
8.7 MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
8.7.1 Ep 1 1
pelayanan klinis
Ep 2 SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan 1
Ep 3 SK tim kredensial, 1
SOP kredensial 2
bukti bukti sertifikasi dan lisensi 2
Ep 4 Pemetaan kompetensi 3
Rencana peningkatan kompetensi 4
Bukti pelaksanaan 5
8.7.2 Ep 1 SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, 3
Proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut 1
Ep 2 Bukti Pelaksanaan analisis kinerja dan tindak lanjut 6
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam
Ep 3 2
peningkatan mutu klinis
8.7.3 Ep 1 Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan 7
Ep 2 Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan 8
SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti
Ep 3 4
pelaksanaan evaluasi
Ep 4 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan 9
8.7.4 Ep 1 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis 10
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga
Ep 2 3
kesehatan yang memenuhai persyaratan
Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas 11
Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi
Ep 3 12
kewenangan khusus,
bukti penilaian 13
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian
Ep 4 14
kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, dan
Tindak lanjut evaluasi 2

SK :3
Pedoman/KAK :-
SOP :4
Bukti-bukti : 14
Monev :2
 DAFTAR ISI DOKUMEN
BAB IX PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
9.1 TANGGUNG JAWAB TENAGA KLINIS
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan
9.1.1 Ep 1 1
pasien, Lampiran SK : Tim Mutu Klinis & Tupoksi
Ep 2 Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas menurut 1
kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan
standar pencapaian pertemuan
Indikator mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas 2
Indikator mutu ditulis secara rinci bagian2nya 3
Bukti pertemuan penetapan prioritas indikator mutu klinis 4
Ep 3 Bukti pengumpulan data hasil penilaian indikator mutu dari tiap unit secara berkala 5
Bukti analisis pelaporan pencapaian indikator mutu klinis 6
Ep 4 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut 1
Ep 5 Bukti identifikasi, kasus KTD, KTC, KPC, KNC 7
Dokumentasi kasus KTD, KTC, KPC, KNC 8
Pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC 9
Ep 6 SK penyusunan penanganan KTD, KTC, KPC, KNC 2
SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC. 1
Ep 7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC 10
Bukti evaluasi tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC 2
Ep 8 Panduan Manajemen risiko klinis, 1
Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
11
dilakukan FMEA untuk satu kasus)
Ep 9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko 12
Ep 10 Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien 2
Bukti Pelaksanaan Program keselamatan pasien 13
Bukti evaluasi, analisis & upaya tindak lanjut Program keselamatan pasien 3
9.1.2 Ep 1 Bukti pelaksanaan evaluasi & tindak lanjut perilaku petugas dalam pelayanan klinis 4
Formulir evaluasi, analisis & upaya tindak lanjut 14
Ep 2 Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan 15
Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu (ide2 dr
Ep 3 16
petugas2)/pertemuan
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
9.1.3 Ep 1 3
kepastian ketersediaan sumber daya
Ep 2 Kerangka acuan, 4
Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, 5
Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut 17
Ep 3 Bukti pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, 18
Bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut 5

SK :2
Pedoman/KAK :5
SOP :1
Bukti-bukti : 18
Monev :4
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
9.2 PEMAHAMAN MUTU LAYANAN KLINIS
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang
9.2.1 Ep 1 1
jelas.
Ep 2 Dokumentasi penggalangan komitmen sosialisasi 2
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien 3
Bukti tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan
Ep 3 4
keselamatan dalam layanan klinis
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
Ep 4 5
pelayanan yang akan diperbaiki
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam
Ep 5 6
penyusun rencanan
Ep 7 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis 1
9.2.2 Ep 1,5 SOP pelayanan klinis berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan 1
Laporan Pelaksanaan pembahasan SOP layanan klinis di Puskesmas (pertemuan) 7
Ep 2 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis 2
Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP layanan klinis 1
Panduan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas 2
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan
Ep 3 1
standar pelayanan klinis
Ep 4,5 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis 3
Pemahaman semua pihak yang terlibat dalam penyusunan SOP layanan klinis (bukti
8
sosialisasi)

SK :1
Pedoman/KAK :2
SOP :4
Bukti-bukti :8
Monev :1
STANDAR/ ELEME
DOKUMEN
KRITERIA N
9.3 PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

9.3.1 Ep 1 SK tentang indikator mutu layanan klinis, lampiran : indikator mutu 1

Bukti Proses menyepakati penetapan indikator 1
Ep 2 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien, lampiran : sasaran keselamatan 2
Ep 3 Bukti pengukuran mutu layanan klinis 2
Ep 4 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, 3
Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis 1
9.3.2 Ep 1,3 Bukti proses penetapan target yang akan dicapai pertemuan 4
Ep 2 Target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien 5
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
9.3.3 Ep 1 6
periodik per unit
Ep 2 Bukti dokumentasi data mutu layanan klinis rekapan 7
Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
Ep 3 8
keselamatan pasien

SK :2
Pedoman/KAK :-
SOP :-
Bukti-bukti :8
Monev :1
STANDAR/
ELEMEN
KRITERIA
9.4 PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

9.4.1 Ep 1 SK peningatan mutu puskesmas & keselamatan pasien PJ, uraian tugas 1
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Ep 2,3 2
Uraian tugas, program kerja tim.
Ep 4 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 1
Bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi 1
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun
9.4.2 Ep 1 1
secara periodik _-> bulanan/triwulan
Hasil analisis penyebab masalah, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring
Ep 2 2
pmkp,
Ep 3 Bukti analisis penyebab masalah ada pertemuan tim pmkp 3
Ep 4 Penetapan Rencana program pmkp berdasar analisis masalah 2
Penyusunan rencana pmkp mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
Ep 5,6 3
ketersediaan sumber daya
Penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan dalam program perbaikan
Ep 6 4
mutu
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
Ep 7 3
kegiatan pengawasan realisasi rencana pmkp
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
Ep 8 4
monitoring pmkp
9.4.3 Ep 1,4 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan PMKP bukti Realisasi 5
Bukti evaluasi hasil penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis &
Ep 2,4 2
keselamatan pasien
Ep 3,4 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan 3
9.4.4 Ep 1 SK penyampaian informasi hasil pmkp 4
Ep2 SOP penyampaian informasi hasil pmkp 1
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, 6
Laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan 5
Hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 7
Bukti Sosialisasi dan komunikasi evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan sosialisasi
8
dan komunikasi
Ep 3 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi pmkp 4
Bukti hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Ep 4 9
Kesehatan Kabupaten

SK :4
Pedoman/KAK :5
SOP :1
Bukti-bukti :9
Monev :4