SURAT PELAYANAN PERSALINAN PELAYANAN YANG DIBERIKAN KEPADA

PESERTA
Nomor Surat:..........................
tanggal Jenis pelayanan Nama dan tanda tangan
Dokter/bidan Pasien/keluarga

Nama pasien :
Nama suami : penerima pelayanan
Umur pasien :
No identitas :
Alamat : Way Dente, 2016
No telp/Hp :- Bidan yang merawat

CATATAN PELAYANAN PADA PESERTA

No medical record :
Tanggal masuk rawat inap :
Tanggal keluar rawat inap :
Jumlah hari perawatan :
GPA (gravida,partus,Abortus) :
Jenis persalinan :
Keadaan setelah keluar :

Ka, UPT Puskesmas Way Dente

ENIYATI, S.ST, M.Kes

NIP.1971031619991012002