FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,

Ketua Pengurus Ranting dan Cabang IBI

Di

Tempat

Bersama ini Kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai Bidan atas nama:

Nama di Sertifikat : WALIDATUN MARISA

Nomor Anggota IBI : 08.09.0397

Tempat dan Tanggal Lahir : Gedung Aji, 29 September 1990

Nomor STR/SIB Sebelumnya: 10 02 5 2 1 12 - 0190256

Alamat Korespondensi : KEKATUNG

Telp/Fax :-

Hp : 082279956494

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto Copy kartu Tanda Anggota (KTA) IBI

2. STR Asli
3. Bukti Fisik Kinerja
4. Bukti pembayaran Administrasi ke Rekening PD
5. Bukti Biaya Pelunasan Iuran Anggota Sebesar Rp. 10.000;/ bulan

Demikian Permohonan Ini Saya Buat Dengan Sebenarnya

Way Dente,

Pemohon

Walidatun Marisa