NO REG PAL
NO TGL NO RM NAMA
KB KU
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
REGISTER PAL HARIAN PUSKESMAS
UNTUK PASIEN DENGAN GANGGUAN PERNAPASAN (PAL)
JENIS KELAMIN
UMUR ALAMAT
L P
7 8 9 10
APASAN (PAL)
OAT
FREKUEN
NAMA
SI/ HARI
11 12 13 14 15
BRONKODILATOR KORTIKOSTEROID
OAT ANTIBIOTIK
INHALASI INHALASI
NAMA, NAMA,
FREKUEN FREKUEN
DURASI FREKUEN DURASI DOSIS/ DURASI
NAMA SI/ HARI, SI/ HARI,
(HARI) SI/ HARI (HARI) DURASI (HARI)
DOSIS/KA DOSIS/
LI KALI
16 17 18 19 20 21 22 23
TINDAK LANJUT KET
RUJUK KE RUJUK
RJ/ RI
RS BALIK
24 25 26 27