INFORMED CONCERN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama lengkap pembina Ormawa
NIP : xxxxxxxx xxxxxx x xxx
Fakultas Teknik Universitas Sebelas Maret
Nama Kegiatan : Nama kegiatan dengan jelas
Tanggal : Tanggal pelaksanaan kegiatan
Tempat Kegiatan : Tempat pelaksanaan kegiatan

Menyatakan bahwa kegiatan tersebut diatas layak dilaksanakan dan saya bertanggung
jawab akan menerima sepenuhnya segala akibat dan resiko atas kegiatan tersebut diatas, dan
saya tidak akan menuntut piha Fakultas Teknik Universitas Sebelas Maret maupun pihak
Universitas Sebelas Maret.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Surakarta, tanggal Bulan 2017
Yang menyatakan,
Pembina Ormawa
Fakultas Teknik UNS

Nama
NIP. xxxxxxxx xxxxxx x xxx