FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama Drs. Wahono, MM 1
2 NIP 19610214 198603 1 007 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3
4 Jabatan Kepala Bidang Pendidikan Menengah.. * 4
5 Unit Kerja Dinas Pendidikan Kabupaten Klaten 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/BIMBINGAN/TUGAS TERTENTU
1 Melaksanakan Proses Pembelajaran (paket kegiatan) ** 7.44 7.44
2 Menunaikan tugas sebagai Kepala Sekolah dalam merencanakan,
melaksanakan, memonitor, dan mengevaluasi kegiatan pengembangan 22.31 22.31
sekolah(paket kegiatan) ***
3
Mengikuti diklat Fungsional lamanya 30 -80 jam ( 1 AK/Surat Tugas, Laporan
1.00 3.00
Deskripsi Hasil Pelatihan, Sertifikat)

4
Mengikuti 4 kegiatan MKKS tingkat Kabupaten(0,1 AK/Surat Keterangan dan
0.10 0.40
Laporan Per Kegiatan)

5 Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan
disekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, dan disimpan perpustakaan di 4.00 4.00
sekolahannya (4 AK/Laporan)
6 Menjadi anggota Kegiatan Sekolah ( Panitia Ujian, UUS)
0.02 0.60

UNSUR PENUNJANG
 7 Menjadi Pengurus/ Anggota MKKS 1.00 1.00
8 Menjadi Anggota PGRI 0.75 0.75
9 Menjadi Anggota Kegiatqan Kepramukaan 0.75 0.75
10 Menjadi Anggota MGMP KIMIA 0.75 0.75
11 Menjadi Anggota Koperasi 0.75 0.75
12 Menjadi Anggota Korpri 0.75 0.75
JUMLAH 42.50

Pejabat Penilai,

Drs. Wahono, MM
19610214 198603 1 007
ASARAN KERJA
NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Drs Lugtyastyono Budi Nugroho , M.Pd
NIP 19600824 199112 1 002
Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk. I / IV b
Jabatan Kepala Sekolah 25
Unit Kerja SMA Negeri 1 Wedi Klaten
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 laporan PKG 100 12 bln -

laporan PKKS
1 100 12 bln 5,000,000,000

Surat Tugas, Laporan

3 Deskripsi Hasil Pelatihan, 100 12 bln -
Sertifikat
Surat Keterangan dan
4 Laporan Per Kegiatan 100 12 bln -

1 Laporan 100 12 bln -

29.75 SK 100 12 bln -

1 SK 100 12 bln -
1 Sk 100 12 bln -
1 SK 100 12 bln -
1 SK/Fotocopy KTA 100 12 bln -
1 Surat Keterangan 100 12 bln
1 Fotocopy KTA 100 12 bln

Kabupaten Klaten , 10 Februari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drs Lugtyastyono Budi Nugroho , M.Pd

19600824 199112 1 002
18.75
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2013
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Melaksanakan Proses Pembelajaran (paket kegiatan) ** 7.44 1 laporan PKG 100 12 bln - 6.70 1
2 Menunaikan tugas sebagai Kepala Sekolah dalam laporan PKKS
merencanakan, melaksanakan, memonitor, dan mengevaluasi 22.31 1 100 12 bln 5,000,000,000 22.31 1
kegiatan pengembangan sekolah(paket kegiatan) ***
3 Mengikuti diklat Fungsional lamanya 30 -80 jam ( 1 AK/Surat Surat Tugas,
Tugas, Laporan Deskripsi Hasil Pelatihan, Sertifikat) Laporan Deskripsi
3.00 1 Hasil Pelatihan, 100 12 bln - 1.00 1
Sertifikat

4 Mengikuti 4 kegiatan MKKS tingkat Kabupaten(0,1 AK/Surat Surat Keterangan

Keterangan dan Laporan Per Kegiatan) 0.40 4 dan Laporan Per 100 12 bln - 0.40 4
Kegiatan
Karya Tulis dalam
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang majalah/jurnal
5 pendidikan disekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, dan 4.00 1 ilmiah 100 12 bln - 4.00 1
disimpan perpustakaan di sekolahannya (4 AK/Laporan)

6 Menjadi anggota Kegiatan Sekolah ( Panitia Ujian, UUS) 0.60 1 SK 100 12 bln - 0.60 1.00

7 Menjadi Pengurus/ Anggota MKKS 1.00 1 SK 100 12 bln - 1.00 1.00

8 Menjadi Anggota PGRI 0.75 1 Sk 100 12 bln - 0.75 1.00
9 Menjadi Anggota Kegiatqan Kepramukaan 0.75 1 SK 100 12 bln - 0.75 1.00
10 Menjadi Anggota MGMP KIMIA 0.75 1 SK/Fotocopy KTA 100 12 bln - 0.75 1.00
11 Menjadi Anggota Koperasi 0.75 1 Surat Keterangan 0.75 1.00
12 Menjadi Anggota Korpri 0.75 1 Fotocopy KTA 0.75 1.00
JUMLAH 42.50 39.75
 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

KERJA

0.3565
REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
9 10 11 12 13
SKP
14

laporan PKG 90 12 bln - #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

laporan PKKS 90 12 bln 4,500,000,000 352.00 88.00 -0.9 (4,500,000,000) 0.10

Surat Tugas, Laporan

Deskripsi Hasil Pelatihan, 90 12 bln - #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
Sertifikat

Surat Keterangan dan

100 12 bln - #VALUE! #VALUE! #VALUE!
Laporan Per Kegiatan

Karya Tulis dalam

100 12 bln - #VALUE! #VALUE!
majalah/jurnal ilmiah

SK 100 12 bln - #VALUE! #VALUE!

SK 100 12 bln - #VALUE! #VALUE!

Sk 100 12 bln - #VALUE! #VALUE!
SK 100 12 bln - #VALUE! #VALUE!
SK/Fotocopy KTA 100 12 bln - #VALUE! #VALUE!
 8.80
(Buruk)

Kabupaten Klaten, 31 Desember 2013

Pejabat Penilai,

Drs. Wahono, MM
19610214 198603 1 007
 36

0.9

#VALUE!
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
8.80 x 60% 5.28

1. Orientasi Pelayanan 91 (Sangat Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 82 (Baik)

4. Disiplin 83 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83 (Baik)

6. Kepemimpinan 83 (Baik)
Tanggal, .
7. Jumlah 504

8. Nilai rata rata 84.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 84.00 x 40% 33.60

38.88

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

SMA Negeri 1 Wedi JANGKA WAKTU PENILAIAN

Kabupaten Klaten BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2013
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Drs Lugtyastyono Budi Nugroho , M.Pd

b. N I P 19600824 199112 1 002

9. DIBUAT TANGGAL, 5 Januari 2014
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I / IV b

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Sekolah

e. Unit Organisasi SMA Negeri 1 Wedi Klaten

Drs. Wahono, MM
19610214 198603 1 007 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Drs. Wahono, MM
10. DITERIMA TANGGAL, 10 Januari 2014
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19610214 198603 1 007

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pendidikan Menengah.. *

Drs Lugtyastyono Budi Nugroho , M.Pd
19600824 199112 1 002
e. Unit Organisasi Dinas Pendidikan Kabupaten Klaten

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, Januari ............
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a Drs Pantoro,M.M

b. N I P 19610205 198012 1 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / IV C

Drs Pantoro,M.M
19610205 198012 1 003 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Pendidokan

e. Unit Organisasi Dinas Pendidikan Kabupaten Klaten