PENGKAJIAN

tu : 30 April 2002
pat : Ruang OK GBPT Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya .

1. IDENTITAS PASIEN
: Tn. Robertus Parno
: 54 Tahun
: Laki-laki
: Jawa/Indonesia.
: Katolik.
: PNS
:S1
Pemda II R 5 Kotaraja Jayapura Papua.
: 29 April 2002.
: Lewat Poliklinik RSUD Dr. Soetomo Surabaya
: Benigne Prostat Hyperplasia Grade II
: Akan dioperasi/tidak dapat buang air kecil
: Sulit buang air kecil

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1) Riwayat Penyakit Sekarang
Karena susah buang air kecil sejak 2 minggu yang lalu kemudian berobat ke poliklinik di Rumah
Sakit Jayapura, dilakukan pemeriksaan ternyata ditemukan pembesaran prostat kemudian dirujuk
ke Rumah Sakit Umum Daerah dr Soetomo Surabaya untuk menunggu rencana operasi tanggal
30 April 2002.

2) Riwayat Penyakit Dahulu

Klien sebelumnua tidak pernah mengalami kelainan seperti yang dideritanya sekarang ini.
Hipertensi (+). DM (-), Sesak (-), Asma (-).

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit seperti yang
dideritanya sekarang ini

4) Keadaan Kesehatan Lingkungan

Klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih

5) Riwayat Kesehatan Lainnya

Alat bantu yang dipakai Kaca mata

3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 1) Keadaan Umum baik
2) Tanda-tanda vital
Suhu : 36 0C
Nadi : 92 X/menit. Kuat dan teratur
Tekanan darah : 130/90 mmHg.
Respirasi : 16 x/menit
3) Body Systems
(1) Pernafasan (B 1 : Breathing)
Frekuensi 16 x/menit, Irama teratur, tidak terlihat gerakan cuping hidung, tidak terlihat
Cyanosis, tidak terlihat keringat pada dahi, hasil thorax foto : Tidak didapatkan kelainan
(normal).

(2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)

Nadi 92 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 130/90 mmHg, Suhu 36 0C, perfusi hangat. Cor
S1 S2 tunggal reguler, ekstra sistole/murmur tidak ada
Hasil ECG : Tidak didapatkan kelainan (normal).

(3) Persyarafan (B 3 : Brain)

Tingkat kesadaran (GCS) Membuka mata : Spontan (4)
Verbal : Orientasi baik (5)
Motorik : Menurut perintah (6)
Compos Mentis : Pasien sadar baik

(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)

Jumlah urine 2000 cc/24 jam, warna urine kuning pekat.
Genital Hygiene cukup bersih.
Hasil BOF : Tidak didapatkan kelainan (normal)..

(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

Peristaltik normal, tidak kembung, tidak terdapat obstipasi maupun diare, klien buang air besar 1
X/hari

(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)

Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus
Hasil BOF : Tidak didapatkan kelainan (normal).

Head To Toe
pala : bentuk normal, ukuran normal, posisi simetris, kulit kepala bersih
mbut : kebersihan cukup
ata : sklera tak icteric, konjunctiva tak anemis, pupil isokor, refleks cahaya ada, tidak memakai alat
bantu
dung : tidak ada benda asing, tidak epistaksis, tidak ada polip,
linga : tidak ada kelainan.
ulut dan gigi : bibir kering, agak kering mukosa mulut stomatatitis tidak, peradangan faring tidak
her : Tak ada pembesaran kelenjar getah bening, tak ada kaku kuduk
orax : pernafasan dada, simetris, Ronchi & whezing tidak ada
bdomen : asites tidak ada, umbilikus datar,
at kelamin luar : bersih
us : bersih, Bab. terakhir tgl. 30 04-2002,
tremitas : atas dan bawah tak ada kelainan
egumen : keadaan kulit bersih, tonus baik, turgor baik, akral hangat.

Pola aktivitas sehari-hari

(1) Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehatan
Klien jarang menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan, kecuali bila sangat terpaksa Klien
terbiasa meminum jamu-jamuan dan obat-obat tradisional.

(2) Pola Nutrisi dan Metabolisme

Klien dirumah biasa makan 3 X/hari dengan lauk yang cukup.Klien tidak alergi makanan
tertentu. Saat ini klien selalu menghabiskan porsi makanan yang diberikan dan minum air putih
sekitar 2 3 liter perhari.

(3) Pola Eliminasi

Klien buang air besar 1 X/hari.
Klien buang air kecil saat ini dengan menggunakan polly kateter, Jumlah urine 1200 cc/24 jam,
warna urine kuning pekat.

(4) Pola tidur.dan Istirahat

Klien kurang tidur baik pada waktu siang maupun malam hari. Klien tampak terganggu dengan
kondisi ruang perawatan yang ramai.

(5) Pola Aktivitas dan latihan

Klien biasanya bekerja diluar rumah, tapi saat ini klien hanya beristirahat di Rumah Sakit sambil
menunggu rencana operasi.

(6) Pola Hubungan dan Peran

Hubungan dengan keluarga, teman kerja maupun masyarakat di sekitar tempat tinggalnya biasa
sangat baik dan akrab.

(7) Pola Sensori dan Kognitif

Klien mampu melihat dan mendengar dengan baik, klien tidak mengalami disorientasi.

(8) Pola Persepsi Dan Konsep Diri

Klien mengalami cemas karena Kurangnya pengetahuan tentang sifat penyakit, pemeriksaan
diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan.

(9) Pola Seksual dan Reproduksi

Selama dirawat Klien tidak dapat melakukan hubungan seksual seperti biasanya.

(10) Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping

 Klien merasa sedikit stress menghadapi tindakan operasi. karena kurangnya pengetahuan tentang
Type pembedahan dan Jenis anesthesi.

(11) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

Terpasangnya kateter memerlukan adaptasi klien dalam menjalankan ibadahnya.

Personal Higiene
Kebiasaan di rumah klien mandi 2 X/hari, gosok gigi 2 X/hari, dan cuci rambut 1 X/minggu.

Ketergantungan
Klien tidak perokok, tidak minum-minuman yang mengandung alkohol.

Aspek Psikologis
Klien terkesan takut akan penyakitnya, merasa terasing dan sedikit stress menghadapi tindakan
operasi.

Aspek Sosial/Interaksi
Hubungan dengan keluarga, teman kerja maupun masyarakat di sekitar tempat tinggalnya biasa
sangat baik dan akrab. Saat ini klien terputus dengan dunia luar, kehilangan pencari nafkah (bagi
keluarganya), biaya mahal.

Aspek Spiritual
Klien dan keluarganya sejak kecil memeluk agama katolik, ajaran agama dijalankan setiap saat.
Klien sangat aktif menjalankan ibadah dan aktif mengikuti kegiatan agama yang diselenggarakan
oleh gereja di sekitar rumah tempat tinggalnya maupun oleh masyarakat setempat.
Saat ini klien merasa tergangguan pemenuhan kebutuhan spiritualnya

4. DIAGNOSTIC TEST
Laboratoriun
Darah lengkap:
- HCT : 40,6 (L 40 47 P 38 42)%
- Hb :14,6 mg/dl (L 13,5 18,0 P 11,5 16,0 mg/dl)
- LED : 29 52 (L 0 15/jam P 0 20/jam
- Leukosit : 7.720 4000 11.000
Gula darah
- Glukosa Puasa : 108 mg/dl ( 126 mg/dl)
- Glukosa 2 jam pp : 128 mg/dl ( 140 mg/dl)
Faal Hati
- Bilirubin Direk : 0,21 ( 0,25)
- Bilirubin Total : 1,08 ( 1,00)
- SGOT : 18,4 (L < 37 P < 31) U/L
- SGPT : 10,7 (L < 40 P < 31) U/L
Faal Ginjal
- Ureum/BUN : 8,8 mg/dl (10 45)
- Serum Creatinin : 1,48 mg/dl (L : 0,9 1,5 P : 0,7 1,3)
Elektrolit
- Natrium : 137,8 mmol/l (135 145 mmol/l)
- Kalium : 4,27 mmol/l (3,5 5,5 mmol/l)
Analisa Data
Nama Klien : Tn. Robertus
Ruang : OK GBPT LT 4
Register : 10157280
No. Data Penyebab Masalah
S. :Klien mengatakan Situasi/lngkungan operasi Ansietas
semalam saya tidur
sering terbangun ,
saya membayangkan Ansietas/takut
bagaimana operasi
nanti, klien bertanya Stressor
di ruang premedikasi
apakah ini ruang Hypothalamus
operasinya, dimana (adrena,pituitary)
ruang operasinya,
berapa lama saya Medulla Adrenal
dioperasi
O. Klien kelihatan tegang Peningkatan
saat diruang Adrenalin
premedikasi, Tekanan Histamin
darah 130/90 mmHg. Katekolamin
Nadi 92X/menit, RR:
16X/menit Perubahan fisikTegang Tanda
Nadi cepat -tanda
palpitasiberkeringatresp Psiko
irasi cepat Gelisa
h Tdk.
Tenan
g
Marah
Tdk.
berda
ya

Diagnosa Keperawatan
Cemas berhubungan dengan situasi/lingkungan ruang premedikasi dan operasi, ditandai dengan
klien mengatakan tidur malam sering terbangun membayangkan operasi, klien kelihatan tegang,
bertanya saat di ruang premedikasi apakah ini ruang operasinya dimana kamar operasinya,
berapa lama saya dioperasi. Nadi 92X/menit, Tekanan darah 130/90 mmHg. RR. 16X/menit.
Rencana Asuhan keperawatan
Nama Klien : Tn. Robertus
Ruang : OK GBPT LT 4
No. Register: 10157280
Diagnosa Keperawatan
Cemas berhubungan dengan
Situasi/lingkungan ruang premedikasi
dan operasi ditandai klien mengatakan
semalam tidur saya sering terbangun
membayangkan operasi, klien bertanya
saat diruang premedikasi apakah ini
ruang operasinya, dimana ruang operasi
dan berapa lama dioperasi, klien
kelihatan tegang saat di ruang
premedikasi tekanan darah, 130/90
mmHg/ Nadi 92X/menit,RR16X/menit
Tujuan-Kriteruia hasil Intervensi
Klien menunjukan rasa Mandiri :
cemas berkurang dalam Beri penjelasan dengan singkat dan
waktu 30 menit sebelum jelas tentang ruang premedikasi dan
operasi dengan kriteria : OK.
Klien mampu Kaji tingkat kecemasan klien.
mengungkapkan pasrah
kepada Tuhan YME. Berikan penetraman hati dan tindakan
Klien mampu kenyamanan:
mengungkapkan siap di Temani klien selama di ruang
operasi. premedikasi
Klien dapat beradaptasi Berikan kesempatan pada klien
saat di ruang premedikasi mengungkapkan perasaannya
maupun di OK. Kenalkan kembali pada kenyataan
Tanda-tanda vital stabil yang ada
(Tekana Darah 120/80 Kurangi stimulus sensori
mmHg., Nadi 60- Berikan ketenangan
100X/menit, RR: 12- Gunakan kalimat pendek dan
20X/menit, wajah rileks. sederhana
Berikan petunjuk singkat.
Pusatkan pada saat ini dan disini.
Ajak klien untuk mengadakan
pendekatan spritual sesuai dengan
kemampuan dan situasi
Perjelas informasi dokter tentang
rencana tindakan operasi dan
kemungkinan-kemungkinannya.
Orientasikan klien pada ruang operasi
dan peralatannya.
Minimalkan keributan dan lalu-lalang
di ruang premedikasi &OK.
Tinggalah dengan pasien selama
induksi
10. Tunjukan perhatian dan sikap
mendukung
11. Tetap matikan lampu sampai pasien
tertidur
12. Catat respon yang tak terduga
Kolaborasi, pemberian premedikasi:
Morfin 5 mg. Dormicum 2,5 mg. SA.
0,25 mg. IM
Tindakan dan Evaluasi Preoperasi

Nama Klien : Tn. Robertus

Ruang : OK GBPT LT 4
No. Register: 10157280

Diagnosa Keperawatan
Implementasi Tanggal/hari/jam
Tanggal/Hari/Jam
Cemas berhubungan Memberikan penjelasan tentang ruang premedikasi
dengan kurangnya dan OK.
pengetahuan tentang Mengkaji tingkat kecemasan klien
tindakan operasi
30-04-2002 Jam Memberi kesempatan untuk mengungkapkan
07.30 perasaannya.
Menemani klien di ruang premedikasi
Menjelaskan keadaan , tempat sekarang.
Mengajak klien untuk mendekatkan diri
kepada Tuhan YME, dengan cara berdoa dan pasrah.
Memperjelas penjelasan dokter tentang rencana
pengangkatan batu pada ginjal kanannya.
Mengukur tanda-tanda vital : nadi, 92X/menit, RR.
16X/menit
10. Memasang sketzel agar tenang, meminimalkan
melihat kesibukan pasien lain.
Memberikan obat premedikasi sesuai dengan catatan
08.00 di status: Morfin 5 mg, Dormicum 2,5 mg, SA. 0,25
mg.